Evaluación de un Paciente con Exoftalmos
La evaluación inicial de un paciente con exoftalmos debe incluir un examen oftalmológico completo y estudios de imagen, siendo la tomografía computarizada (TC) sin contraste la modalidad de primera elección para determinar la etiología y guiar el tratamiento adecuado. 1
Evaluación Clínica
Historia Clínica Dirigida
- Inicio y progresión del exoftalmos (agudo vs. gradual)
- Unilateral vs. bilateral (bilateral sugiere enfermedad tiroidea)
- Síntomas asociados:
- Dolor orbitario o periocular
- Alteraciones visuales (disminución de agudeza visual, diplopía)
- Fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño
- Síntomas sistémicos (pérdida/aumento de peso, intolerancia al calor/frío)
- Antecedentes de trauma orbitario
- Historia de enfermedad tiroidea o autoinmune
Examen Físico Oftalmológico
- Medición de agudeza visual
- Examen con lámpara de hendidura para evaluar:
- Superficie corneal (exposición, úlceras)
- Segmento anterior
- Presión intraocular
- Exoftalmometría (preferentemente con exoftalmómetro de Hertel) 1
- Medir la protrusión del globo ocular en milímetros
- Comparar ambos ojos (diferencia >2mm es significativa)
- Evaluación de motilidad ocular y alineamiento en diferentes posiciones de la mirada 1
- Evaluación de reflejos pupilares
- Fondo de ojo para descartar papiledema o neuropatía óptica
- Evaluación de campos visuales
Estudios Diagnósticos
Estudios de Imagen
Tomografía Computarizada (TC) orbital sin contraste 1, 2, 3
- Método de elección inicial
- Excelente para evaluar estructuras óseas y calcificaciones
- Permite visualizar músculos extraoculares, grasa orbitaria y masas
- Útil para planificación quirúrgica
Resonancia Magnética (RM) orbital con contraste 1, 2, 3
- Mejor para tejidos blandos y evaluación del nervio óptico
- Indicada cuando se sospecha:
- Lesiones del ápex orbitario
- Patología del nervio óptico
- Extensión intracraneal
- Contraindicada si se sospecha cuerpo extraño metálico
TC/RM con protocolo específico según sospecha clínica:
- En enfermedad tiroidea: evaluar engrosamiento de músculos extraoculares 4
- En sospecha de tumor: secuencias con contraste para caracterizar la lesión
Estudios Complementarios
- Pruebas de función tiroidea (TSH, T3, T4, anticuerpos anti-receptores de TSH)
- Estudios serológicos según sospecha clínica (ANA, ANCA, etc.)
- En casos seleccionados: PET-TC para evaluar actividad metabólica en sospecha de neoplasia 2
Diagnóstico Diferencial
Por Etiología
Enfermedad tiroidea (orbitopatía tiroidea)
- Causa más común de exoftalmos bilateral
- Caracterizada por engrosamiento de músculos extraoculares con respeto de tendones 4
Procesos inflamatorios
- Pseudotumor orbitario
- Sarcoidosis
- Granulomatosis con poliangeítis
Neoplasias
- Primarias: meningioma, hemangioma, glioma del nervio óptico
- Metastásicas: mama, pulmón, próstata
Malformaciones vasculares
- Fístula carótido-cavernosa
- Varices orbitarias
Traumáticas
- Hematoma retrobulbar
- Enfisema orbitario
Algoritmo de Manejo
Evaluación inicial:
- Examen oftalmológico completo con exoftalmometría
- TC orbital sin contraste como estudio inicial
Según hallazgos de imagen:
- Si sugiere enfermedad tiroidea: pruebas de función tiroidea y manejo multidisciplinario con endocrinología
- Si sugiere masa orbitaria: considerar RM complementaria y evaluación por especialista en órbita
Tratamiento de urgencia si hay:
- Compromiso de la agudeza visual
- Neuropatía óptica compresiva
- Exposición corneal severa
Tratamiento específico según etiología:
Consideraciones Especiales
Protección corneal: En casos de exposición corneal por exoftalmos severo, se debe indicar lubricación intensiva y considerar tarsorrafia temporal 1
Seguimiento: Los pacientes con exoftalmos requieren seguimiento periódico para evaluar progresión y respuesta al tratamiento
Indicaciones de derivación urgente:
- Pérdida aguda de visión
- Dolor intenso de inicio súbito
- Limitación severa de la motilidad ocular de inicio reciente
- Exoftalmos rápidamente progresivo
Preparación preoperatoria: En caso de requerir cirugía, se debe realizar una evaluación completa incluyendo estabilidad de superficie ocular y evaluación de restricciones de motilidad 7
El manejo del exoftalmos requiere un enfoque multidisciplinario que puede incluir oftalmólogos, endocrinólogos, neurocirujanos y radiólogos, dependiendo de la etiología subyacente.