Indicaciones para iniciar hormona tiroidea en hipotiroidismo subclínico
El tratamiento con hormona tiroidea debe iniciarse en todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico que tengan un TSH >10 mIU/L, así como en mujeres embarazadas o que planean embarazarse con cualquier grado de elevación de TSH. 1
Criterios para iniciar tratamiento
Indicaciones absolutas:
- TSH >10 mIU/L con T4 libre normal 1
- Embarazo o planificación de embarazo (cualquier nivel de TSH alterado) 2, 1
- Hipotiroidismo clínico (TSH elevado con T4 libre baja) 1, 3
Indicaciones relativas (TSH entre normal y 10 mIU/L):
- Presencia de síntomas compatibles con hipotiroidismo 4
- Anticuerpos anti-TPO positivos 1
- Presencia de bocio 1
- Infertilidad 1
Consideraciones especiales:
- En pacientes mayores de 85 años con TSH hasta 10 mIU/L, probablemente debe evitarse el tratamiento 1
- En pacientes con cáncer tratados con inmunoterapia (ICPis), considerar tratamiento incluso con hipotiroidismo subclínico si hay fatiga u otros síntomas atribuibles 4
Dosificación inicial
- Adultos jóvenes sin comorbilidades: 1.5-1.8 mcg/kg/día 3
- Adultos mayores de 60 años o con enfermedad cardíaca: iniciar con dosis bajas (12.5-50 mcg/día) 3
- Mujeres embarazadas con hipotiroidismo preexistente: aumentar la dosis semanal en 30% (tomar una dosis extra dos veces por semana) 3, 5
- Hipotiroidismo de nueva aparición durante embarazo:
Monitorización del tratamiento
Hipotiroidismo primario:
- Evaluar TSH 6-8 semanas después de cualquier cambio de dosis 5
- Una vez estable, evaluar respuesta clínica y bioquímica cada 6-12 meses 5
- Objetivo terapéutico: TSH entre 0.5-2.0 mIU/L 1
Hipotiroidismo central:
- Monitorizar niveles de T4 libre o total 1
- Mantener T4 en la mitad superior del rango normal 1, 6
- Considerar también monitorización de T3 libre 6
Embarazo:
- Medir TSH y T4 libre tan pronto se confirme el embarazo 5
- Monitorizar TSH cada 4 semanas hasta estabilización 5
- Mantener TSH dentro del rango específico para cada trimestre 2, 5
Causas de fallo terapéutico
Si persiste TSH elevado a pesar de dosis aparentemente adecuadas, considerar:
- Mala adherencia al tratamiento (causa más frecuente) 7
- Problemas de absorción (síndromes de malabsorción, gastritis autoinmune) 7
- Interacciones medicamentosas 7
- Ingesta con alimentos (debe tomarse en ayunas) 7
- Trastornos pancreáticos o hepáticos 7
- Polimorfismos en DIO2 (deiodinasa 2) 7
- Dieta alta en fibra 7
Precauciones
- Evitar el sobretratamiento, ya que se asocia con mayor riesgo de fibrilación auricular y osteoporosis 1
- En pacientes con hipocortisolismo concomitante, corregir primero el déficit de cortisol antes de iniciar la terapia con hormona tiroidea 1
- La monoterapia con levotiroxina sigue siendo el estándar de tratamiento; no se recomienda añadir T3 incluso en pacientes con síntomas persistentes y niveles normales de TSH 3
La decisión de tratar el hipotiroidismo subclínico debe basarse en una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos potenciales, considerando factores como la edad, comorbilidades y preferencias del paciente.