When to initiate levothyroxine (T4) in patients with subclinical hypothyroidism and a Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) level between 5 and 10?

Indicaciones para iniciar levotiroxina en paciente con TSH entre 5 y 10

En pacientes con TSH entre 5 y 10 mIU/L (hipotiroidismo subclínico leve), generalmente no se debe iniciar tratamiento con levotiroxina a menos que existan factores de riesgo específicos o síntomas claros de hipotiroidismo. 1, 2

Algoritmo de decisión para iniciar levotiroxina

Iniciar tratamiento si:

1. TSH persistentemente elevada

   • Confirmar elevación de TSH con repetición de pruebas después de 2-3 meses, ya que el 62% de los valores elevados pueden normalizarse espontáneamente 2
   • TSH >10 mIU/L (indicación clara para tratamiento) 1, 3, 4

2. Presencia de factores de riesgo cardiovascular

   • Especialmente en pacientes jóvenes y de mediana edad 1, 5
   • Precaución en pacientes ancianos donde el tratamiento puede ser perjudicial 2

3. Presencia de anticuerpos anti-TPO positivos

   • Mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto 3, 4

4. Poblaciones especiales:

   • Embarazadas o mujeres que planean embarazo 6, 4
   • Niños y adolescentes 4
   • Pacientes con diabetes tipo 1 6
   • Pacientes con síntomas claros compatibles con hipotiroidismo 6, 3
   • Pacientes en tratamiento con inmunoterapia para cáncer que presenten fatiga u otros síntomas 6

No iniciar tratamiento si:

• TSH <7 mIU/L sin factores de riesgo ni síntomas 2
• Pacientes ancianos (>65 años) sin síntomas claros 3, 2
• Elevación transitoria de TSH (confirmar con repetición de pruebas) 2

Consideraciones importantes

• Los ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado mejoría en síntomas o función cognitiva con levotiroxina cuando la TSH es <10 mIU/L 2

• Los objetivos de TSH varían según la edad:

  • <40 años: límite superior normal de 3.6 mIU/L

  • 80 años: límite superior normal de 7.5 mIU/L 2

• En embarazadas, mantener TSH dentro de rangos específicos por trimestre:

  • Primer trimestre: <2.5 mIU/L
  • Segundo y tercer trimestre: <3.0 mIU/L 6

• Monitoreo recomendado:

  • Cada 1-2 años en individuos eutiroideos con anticuerpos anti-TPO positivos
  • Cada 1-2 años o antes si aparecen síntomas en pacientes con diabetes tipo 1 6

Advertencias y precauciones

• Evitar el tratamiento excesivo de pacientes con hipotiroidismo subclínico leve, ya que los síntomas rara vez responden al tratamiento 2

• El tratamiento con levotiroxina puede asociarse con tirotoxicosis iatrogénica, especialmente en pacientes ancianos 3

• Las prescripciones de hormona tiroidea han aumentado un 30% en la última década, posiblemente por sobretratamiento del hipotiroidismo subclínico 2

• La decisión de tratar debe considerar el riesgo-beneficio, especialmente en pacientes mayores donde el tratamiento podría ser perjudicial 2