Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca en Pacientes Ancianos
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes ancianos debe basarse en inhibidores de la ECA, betabloqueantes, diuréticos y posiblemente antagonistas de la aldosterona o digoxina, con una cuidadosa titulación de dosis y monitorización del estado de fluidos. 1
Medicamentos Fundamentales
Inhibidores de la ECA y ARA-II
- Los inhibidores de la ECA son efectivos y bien tolerados en pacientes ancianos 2
- Deben prescribirse a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica ventricular izquierda, salvo contraindicaciones 1
- Comenzar con dosis bajas y titular gradualmente, monitorizando la función renal y los niveles de potasio 1
- Los ARA-II son una alternativa cuando los inhibidores de la ECA no son tolerados debido a tos o angioedema 1
Betabloqueantes
- Son sorprendentemente bien tolerados en ancianos si se excluyen pacientes con contraindicaciones como nodo sinusal enfermo, bloqueo AV o enfermedad pulmonar obstructiva 2
- No deben ser retenidos solo por la edad avanzada 2
- Comenzar con dosis muy bajas y titular lentamente, con monitorización cuidadosa de signos vitales y signos clínicos de congestión y perfusión 1
Diuréticos
- Esenciales para manejar la sobrecarga de líquidos 1
- En ancianos, los diuréticos tiazídicos son a menudo ineficaces debido a la reducción de la tasa de filtración glomerular; preferir diuréticos de asa 2, 1
- La hiperpotasemia se observa con más frecuencia en ancianos con combinación de antagonistas de la aldosterona e inhibidores de la ECA o AINEs 2
- Usar con precaución para no reducir excesivamente la precarga y disminuir el volumen sistólico y el gasto cardíaco 2
Antagonistas de la Aldosterona
- Recomendados para insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA III-IV) además de inhibidores de la ECA y diuréticos 1
- Usar espironolactona en dosis bajas (12.5-50mg diarios) con monitorización de hiperpotasemia 1
Digoxina
- Los pacientes ancianos pueden ser más susceptibles a los efectos adversos 2
- Inicialmente, se recomiendan dosis bajas en pacientes con creatinina sérica elevada 2
- Recomendada para insuficiencia cardíaca avanzada (clase NYHA III-IV) con disfunción sistólica, y para pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca sintomática 1
Consideraciones Especiales
Vasodilatadores
- Los fármacos venodilatadores como nitratos y el dilatador arterial hidralazina deben administrarse con precaución debido al riesgo de hipotensión 2
Manejo de Arritmias
- En pacientes con arritmias ventriculares, el uso de antiarrítmicos solo está justificado en pacientes con taquicardias ventriculares sostenidas graves y sintomáticas, donde la amiodarona debe ser el agente preferido 2
- El implante de un DAI está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares potencialmente mortales 2
Polifarmacia y Comorbilidades
- La insuficiencia cardíaca ocurre predominantemente en pacientes ancianos con una edad media de aproximadamente 75 años 2
- El envejecimiento se asocia frecuentemente con comorbilidades como hipertensión, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes, accidente cerebrovascular, artritis y anemia 2
- Estos pacientes reciben múltiples fármacos, lo que incluye el riesgo de interacciones no deseadas y puede reducir el cumplimiento 2
- Evaluar la fragilidad y el deterioro cognitivo, y las decisiones de tratamiento deben centrarse en minimizar la polifarmacia y optimizar los regímenes de medicación 1
Monitorización y Seguimiento
- Seguimiento vigilante, primera visita dentro de los 10 días posteriores al alta 2
- Evaluación regular de la ingesta y salida de líquidos, mediciones diarias de peso, signos vitales, signos clínicos de congestión y perfusión 1
- Monitorización de electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina durante la diuresis activa 1
Precauciones y Consideraciones
- Evitar AINEs que pueden empeorar la insuficiencia cardíaca a través de la retención de líquidos y la reducción de la función renal 1
- El alivio de los síntomas puede ser el objetivo más importante del tratamiento para muchos pacientes ancianos 2
- Monitorizar cuidadosamente la hipotensión ortostática y los desequilibrios electrolíticos 1
- Para el manejo del dolor, se recomienda el acetaminofén como analgésico de primera línea 1