What is a comprehensive approach to studying and managing cardiomyopathies, Chagas disease, atrial fibrillation, arterial hypertension, and heart failure?

Guia de Estudo Complexo para a Segunda Etapa Teórico-Prática da Sociedade Brasileira de Clínica Médica em 2025

Cardiomiopatias

O manejo das cardiomiopatias deve ser direcionado à etiologia específica, com foco na redução da morbimortalidade e melhora da qualidade de vida através de terapias específicas para cada subtipo.

• As cardiomiopatias representam um grupo heterogêneo de doenças do músculo cardíaco com anormalidades estruturais e funcionais, associadas a maior prevalência de arritmias atriais e ventriculares 1
• A abordagem diagnóstica deve incluir exames específicos para identificar a etiologia, como sorologia para doença de Chagas, HIV, função tireoidiana, saturação de transferrina (hemocromatose) e outros exames conforme suspeita clínica 1
• O peptídeo natriurético tipo B (BNP) é útil no diagnóstico diferencial de dispneia por insuficiência cardíaca, especialmente em ambientes de urgência 1
• As cardiomiopatias autoimunes podem se manifestar como miocardite imunomediada, fibrose progressiva e apoptose, resultando em fenótipos restritivos e dilatados 1

Cardiomiopatia Dilatada

• O tratamento segue as diretrizes para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, incluindo inibidores da ECA, betabloqueadores, antagonistas de mineralocorticoides e diuréticos conforme necessário 1
• Pacientes com cardiomiopatia dilatada e risco de arritmias ventriculares devem ser avaliados para implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) seguindo os mesmos critérios de outras etiologias 1

Cardiomiopatia Hipertrófica

• A fibrilação atrial é comum na cardiomiopatia hipertrófica e está associada a maior risco de eventos tromboembólicos, necessitando anticoagulação precoce mesmo para episódios breves 1
• Betabloqueadores são a primeira linha para controle de sintomas relacionados à obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo 1
• Bloqueadores dos canais de cálcio tipo verapamil podem melhorar a função diastólica em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica 1

Cardiomiopatia Não-Compactada

• Caracterizada por trabeculações ventriculares proeminentes e recessos intertrabeculares profundos, frequentemente associada à dilatação ventricular e disfunção sistólica 1
• A necessidade de CDI deve ser guiada pela gravidade da disfunção sistólica do VE e presença de arritmias ventriculares sustentadas, usando os mesmos critérios da cardiomiopatia dilatada 1

Doença de Chagas

A cardiomiopatia chagásica requer uma abordagem terapêutica específica com tratamento antiparasitário precoce e manejo agressivo das complicações cardíacas para reduzir a mortalidade, que pode chegar a 50% em 4 anos em pacientes com insuficiência cardíaca.

• A doença de Chagas apresenta três fases clínicas: aguda, indeterminada e crônica, com risco de morte súbita em todas as fases 1
• A cardiomiopatia dilatada é uma manifestação tardia, geralmente observada na fase crônica, que se desenvolve em 10-30% dos infectados, anos ou décadas após a infecção inicial 1
• As alterações patológicas incluem dilatação biventricular, aneurismas apicais, trombos murais, infiltração linfocitária difusa, fibrose intersticial e atrofia de células miocárdicas 1
• O sistema de condução é frequentemente afetado, resultando em bloqueio de ramo direito, bloqueio fascicular anterior esquerdo ou bloqueio atrioventricular completo 1

Diagnóstico

• Sorologia positiva para T. cruzi em paciente com manifestações cardíacas compatíveis 1
• Alterações eletrocardiográficas características: bloqueio de ramo direito, bloqueio fascicular anterior esquerdo, arritmias ventriculares complexas 1
• Ecocardiograma pode mostrar aneurismas apicais, disfunção sistólica biventricular e trombos intracavitários 2

Tratamento

• Tratamento antiparasitário com benznidazol ou nifurtimox deve ser considerado na fase aguda e início da fase crônica, podendo reduzir a progressão da doença 1, 3
• O tratamento antiparasitário pode encurtar a fase aguda e diminuir a mortalidade, mas alcança cura parasitológica em apenas cerca de 50% dos pacientes tratados 1
• O implante de CDI deve ser considerado em pacientes com cardiomiopatia chagásica e FEVE <40% quando se espera sobrevida >1 ano com bom estado funcional 1
• O manejo da insuficiência cardíaca segue as mesmas diretrizes da cardiomiopatia dilatada de outras etiologias 1, 4
• Betabloqueadores são seguros e bem tolerados em pacientes com cardiomiopatia chagásica e insuficiência cardíaca 4

Fibrilação Atrial

O manejo da fibrilação atrial em pacientes com cardiomiopatias deve priorizar a anticoagulação precoce e o controle da frequência cardíaca, com estratégias individualizadas conforme o subtipo de cardiomiopatia para reduzir eventos tromboembólicos e melhorar o prognóstico.

• A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum em pacientes com cardiomiopatias e sua presença aumenta o risco de tromboembolismo, insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular 1
• A prevalência varia entre os diferentes tipos de cardiomiopatias, sendo mais comum nas cardiomiopatias hipertrófica e dilatada 1
• Na cardiomiopatia chagásica, a presença de fibrilação atrial sugere pior prognóstico 1

Tratamento

• Para fibrilação atrial persistente, a cardioversão elétrica deve sempre ser considerada, embora sua taxa de sucesso possa depender da duração da fibrilação atrial e do tamanho do átrio esquerdo 1
• Estratégias de controle de frequência:
  • Betabloqueadores para reduzir a frequência cardíaca e aumentar o período diastólico 1
  • Bloqueadores dos canais de cálcio tipo verapamil podem ser usados pelo mesmo motivo, especialmente em cardiomiopatia hipertrófica 1
  • Digitálicos são a primeira escolha em pacientes sintomáticos com fibrilação atrial permanente 1
• Anticoagulação deve ser usada em todos os pacientes com fibrilação atrial, especialmente naqueles com cardiomiopatias específicas como hipertrófica ou amiloidose, onde os escores de risco tradicionais podem não ser adequadamente validados 1

Hipertensão Arterial

O controle rigoroso da pressão arterial é fundamental para reduzir a morbimortalidade cardiovascular, utilizando combinações de medicamentos conforme necessário e tratando comorbidades associadas.

• A hipertensão arterial é um fator de risco para o desenvolvimento de cardiomiopatias e insuficiência cardíaca 1
• Em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão, a abordagem terapêutica deve incluir:
  • Otimização das doses de inibidores da ECA, betabloqueadores e diuréticos 1
  • Adição de espironolactona ou antagonistas dos receptores da angiotensina II se não estiverem presentes 1
  • Se não for bem-sucedido, considerar derivados dihidropiridínicos de segunda geração 1

Insuficiência Cardíaca

O tratamento da insuficiência cardíaca deve ser baseado em terapias que comprovadamente reduzem a mortalidade, incluindo inibidores da ECA/ARNI, betabloqueadores e antagonistas de mineralocorticoides, com monitoramento rigoroso e ajustes terapêuticos conforme a evolução clínica.

• A insuficiência cardíaca pode ser resultado de diversas cardiomiopatias, incluindo a cardiomiopatia chagásica, que tem prognóstico particularmente ruim, com 50% dos pacientes morrendo em um período de 4 anos 1
• O diagnóstico deve incluir avaliação da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, sendo a disfunção diastólica encontrada em todas as formas de doença de Chagas crônica, incluindo aquelas sem disfunção sistólica 2

Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida

• Inibidores da ECA são fundamentais para melhorar o relaxamento e a distensibilidade cardíaca 1
• Betabloqueadores são seguros e bem tolerados em pacientes com cardiomiopatia chagásica e insuficiência cardíaca 4
• Antagonistas de mineralocorticoides (espironolactona) são recomendados para pacientes em classe funcional NYHA III que melhoraram da classe IV nos últimos 6 meses ou atualmente em classe IV 1
• Diuréticos são necessários em episódios de sobrecarga de volume, mas devem ser usados com cautela para não reduzir excessivamente a pré-carga 1
• O sacubitril/valsartana está sendo avaliado especificamente para cardiomiopatia chagásica no estudo PARACHUTE-HF, que pode fornecer novos dados sobre o tratamento desta população de alto risco 5

Manejo de Arritmias na Insuficiência Cardíaca

• Em pacientes com arritmias ventriculares, o uso de agentes antiarrítmicos só é justificado em pacientes com taquicardias ventriculares sustentadas graves e sintomáticas, sendo a amiodarona o agente preferido 1
• A presença de bloqueio cardíaco completo, fibrilação atrial, bloqueio de ramo esquerdo e ectopia ventricular complexa sugere pior prognóstico na cardiomiopatia chagásica 1

Acompanhamento

• Programas de intervenção não farmacológica abrangentes são úteis para melhorar a qualidade de vida, reduzir readmissões e diminuir custos 1
• Diferentes modelos (ambulatório de insuficiência cardíaca, enfermeira especialista, telemonitoramento) podem ser apropriados dependendo do estágio da doença e dos recursos disponíveis 1