Anticoagulant Regimen for an 83-Year-Old Patient Weighing 55kg with Impaired Renal Function
Pour un patient de 83 ans pesant 55 kg avec une insuffisance rénale, l'apixaban (Eliquis) à dose réduite de 2,5 mg deux fois par jour est le choix d'anticoagulant le plus approprié.
Évaluation du patient et facteurs de risque
- L'âge avancé (83 ans) et le faible poids corporel (55 kg) sont des facteurs de risque importants pour les saignements sous anticoagulants 1
- Ces caractéristiques correspondent à deux des trois critères de réduction de dose pour l'apixaban (âge ≥80 ans et poids ≤60 kg) 1
- L'insuffisance rénale augmente également le risque de saignement avec tous les anticoagulants oraux directs (AOD) 1
Choix de l'anticoagulant
Apixaban (recommandé)
- L'apixaban à 2,5 mg deux fois par jour est recommandé pour ce patient car il répond à deux des trois critères de réduction de dose (âge ≥80 ans et poids ≤60 kg) 1
- L'apixaban présente le profil de sécurité gastro-intestinale le plus favorable parmi les AOD, particulièrement chez les patients âgés de plus de 75 ans 2
- L'élimination rénale de l'apixaban est la plus faible parmi les AOD (seulement 27%), ce qui le rend plus sûr chez les patients avec insuffisance rénale 1
- L'apixaban maintient son efficacité et sa sécurité même chez les patients avec fonction rénale déclinante 3
Rivaroxaban (non recommandé pour ce patient)
- Le rivaroxaban a une élimination rénale plus importante (35%) que l'apixaban 1
- Pour ce patient, la dose de rivaroxaban devrait être réduite à 15 mg une fois par jour en cas d'insuffisance rénale modérée (ClCr 30-49 mL/min) 1, 4
- Le rivaroxaban présente un risque plus élevé de saignement gastro-intestinal par rapport à l'apixaban, particulièrement chez les patients âgés 2, 1
- Les fluctuations importantes entre les concentrations maximales et minimales du rivaroxaban (administration quotidienne) peuvent être problématiques chez les patients âgés 5
Considérations spécifiques selon le degré d'insuffisance rénale
Insuffisance rénale modérée (ClCr 30-49 mL/min)
- L'apixaban à 2,5 mg deux fois par jour reste le choix préféré 1
- Le rivaroxaban nécessiterait une réduction de dose à 15 mg une fois par jour 1, 4
- Une surveillance périodique de la fonction rénale est recommandée (2-3 fois par an) 1
Insuffisance rénale sévère (ClCr 15-29 mL/min)
- L'apixaban peut être utilisé à 2,5 mg deux fois par jour, mais avec prudence 1, 6
- Le rivaroxaban à 15 mg une fois par jour peut être envisagé, mais avec un risque de saignement accru 7
- Les données sont limitées dans cette population, mais l'apixaban reste préférable en raison de sa moindre élimination rénale 1
Insuffisance rénale terminale (ClCr <15 mL/min)
- Les AOD ne sont généralement pas recommandés 1
- Si un anticoagulant est absolument nécessaire, un antagoniste de la vitamine K (AVK) serait à considérer 1
Surveillance et précautions
- Évaluation de la fonction rénale avant l'initiation du traitement et au moins annuellement par la suite 1
- Surveillance plus fréquente (2-3 fois par an) recommandée pour les patients avec insuffisance rénale modérée 1
- Attention aux interactions médicamenteuses, particulièrement chez les patients âgés souvent polymédiqués 1
- Éducation du patient sur les signes de saignement et l'importance de l'adhérence au traitement 1
Conclusion
Pour un patient âgé de 83 ans pesant 55 kg avec insuffisance rénale, l'apixaban à dose réduite (2,5 mg deux fois par jour) offre le meilleur profil bénéfice-risque parmi les anticoagulants oraux directs, grâce à sa faible élimination rénale et son risque réduit de saignement gastro-intestinal.