Evaluación de contactos de pacientes con tuberculosis miliar sin tos
Los contactos estrechos de pacientes con tuberculosis miliar sin tos deben someterse tanto a prueba de tuberculina como a radiografía de tórax para una evaluación completa, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas. 1
Justificación para la evaluación de contactos
La tuberculosis miliar representa una forma grave de diseminación linfohematógena masiva de Mycobacterium tuberculosis, caracterizada por pequeños tubérculos que se asemejan a semillas de mijo 2. Aunque el paciente índice no presente tos, existen razones importantes para evaluar a los contactos:
- La ausencia de tos no descarta la transmisión, ya que la tuberculosis miliar indica una diseminación extensa del bacilo en el organismo 2
- Los contactos estrechos de cualquier caso de tuberculosis, incluida la forma miliar, deben ser considerados de alta prioridad para evaluación, independientemente de los síntomas del caso índice 1
- La transmisión puede ocurrir incluso cuando los síntomas clásicos como la tos no están presentes, especialmente en entornos de contacto cercano y prolongado 1
Protocolo de evaluación recomendado
1. Prueba de tuberculina (PT)
- Debe realizarse a todos los contactos estrechos como método inicial de detección 3
- Se considera positiva cuando la induración es ≥5 mm en contactos estrechos de casos de tuberculosis 3
- Permite identificar infección tuberculosa latente que podría beneficiarse de tratamiento preventivo 3
2. Radiografía de tórax
- Debe realizarse a todos los contactos estrechos, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina 1
- Ayuda a detectar enfermedad tuberculosa activa incluso en etapas tempranas o formas atípicas 1
- Es especialmente importante para descartar tuberculosis pulmonar activa antes de iniciar tratamiento preventivo 3
Consideraciones especiales
Contactos con mayor vulnerabilidad
Se debe prestar especial atención a los contactos con mayor riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa activa:
- Niños menores de 5 años 1
- Personas con infección por VIH 1, 4
- Personas con inmunosupresión por cualquier causa 3
- Personas con índice de masa corporal (IMC) <25 kg/m² 5
Pruebas adicionales a considerar
- En contactos con VIH, la regla de los cuatro síntomas de la OMS (tos, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso) tiene menor sensibilidad en pacientes que reciben terapia antirretroviral (51% vs 89,4% en pacientes sin TAR) 4
- En estos casos, la adición de radiografía de tórax mejora significativamente la sensibilidad diagnóstica 4
- Considerar pruebas de liberación de interferón gamma (IGRA) como complemento o alternativa a la prueba de tuberculina, especialmente en personas vacunadas con BCG 6
Seguimiento y tratamiento preventivo
Los contactos con prueba de tuberculina positiva pero sin evidencia de enfermedad activa deben recibir tratamiento preventivo 3
Las opciones de tratamiento preventivo incluyen:
Los contactos con prueba de tuberculina negativa pero con exposición reciente (menos de 12 semanas) deben recibir tratamiento preventivo hasta repetir la prueba de tuberculina a las 12 semanas del último contacto 3
Advertencias y precauciones
- La ausencia de síntomas respiratorios no descarta la posibilidad de tuberculosis activa 1
- El aislamiento respiratorio en tuberculosis pulmonar se recomienda durante 3 semanas de tratamiento efectivo o hasta obtener 3 baciloscopias negativas 7
- Es fundamental reportar todos los casos sospechosos o confirmados de tuberculosis a las autoridades sanitarias locales 6