What is the management approach for a patient with proteinuria detected on a routine urinalysis?

Manejo de la Proteinuria en Examen General de Orina

La proteinuria detectada en un examen general de orina requiere una evaluación sistemática para identificar su causa subyacente, cuantificar su magnitud y determinar el riesgo de enfermedad renal progresiva. El abordaje debe priorizar la identificación temprana de causas potencialmente graves para prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas con la enfermedad renal.

Evaluación inicial

• Si la proteinuria se detecta mediante tira reactiva, debe confirmarse con una prueba cuantitativa, preferiblemente mediante la relación proteína/creatinina en una muestra de orina al azar 1.
• Una relación proteína/creatinina ≥30 mg/mmol (0.3 mg/mg) se considera anormal y confirma la presencia de proteinuria significativa 1.
• La prueba con tira reactiva positiva (≥1+, equivalente a aproximadamente 30 mg/dL) justifica una evaluación adicional mediante la relación proteína/creatinina 1.
• Un resultado negativo en la tira reactiva generalmente puede aceptarse sin necesidad de pruebas adicionales, aunque en algunos casos puede dar falsos negativos 1.

Cuantificación de la proteinuria

• El estándar de oro tradicional es la recolección de orina de 24 horas (proteinuria significativa ≥300 mg/día), pero presenta dificultades prácticas de recolección 1.
• La relación proteína/creatinina en muestra aleatoria es más práctica y proporciona resultados comparables, eliminando las dificultades inherentes a la recolección de 24 horas 1.
• La recolección de orina de 24 horas sigue siendo útil para confirmar síndrome nefrótico, que tiene implicaciones para la tromboprofilaxis 1.

Evaluación adicional según el grado de proteinuria

• Proteinuria leve a moderada (relación proteína/creatinina 0.3-1 g/g):

  • Evaluación de la función renal mediante estimación de la tasa de filtración glomerular 1.
  • Análisis de orina completo para detectar hematuria u otros hallazgos anormales 1.
  • Evaluación de la presión arterial 1.

• Proteinuria significativa (relación proteína/creatinina >1 g/g):

  • Todas las evaluaciones anteriores más:
  • Estudios serológicos (hepatitis B y C, niveles de complemento, anticuerpos antinucleares) 1.
  • Electroforesis de proteínas en suero y orina 1.
  • Ecografía renal para evaluar tamaño, ecogenicidad y posibles lesiones 1.

• Proteinuria nefrótica (>3.5 g/día):

  • Evaluación completa como se mencionó anteriormente.
  • Considerar biopsia renal, especialmente si hay deterioro de la función renal 1.

Manejo según el grado de proteinuria

• Proteinuria leve (relación proteína/creatinina 0.3-0.5 g/g):

  • Seguimiento periódico de la función renal y proteinuria 1.
  • Control de factores de riesgo cardiovascular 1.

• Proteinuria moderada (relación proteína/creatinina 0.5-1 g/g):

  • Se sugiere tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II) 1, 2.
  • Monitoreo regular de la función renal y electrolitos 1.

• Proteinuria significativa (relación proteína/creatinina >1 g/g):

  • Se recomienda tratamiento con IECA o ARA II, con ajuste de dosis para lograr proteinuria <1 g/día 1, 3, 2.
  • Objetivo de presión arterial <125/75 mmHg 1.
  • Considerar referencia a nefrología 1.

Poblaciones especiales

Pacientes con VIH

• Todos los pacientes con VIH deben ser evaluados para enfermedad renal al momento del diagnóstico mediante análisis de orina para proteinuria y estimación de la función renal 1.
• Los pacientes con VIH de alto riesgo (afroamericanos, CD4+ <200 células/mL, ARN VIH ≥14,000 copias/mL, diabetes, hipertensión o coinfección por VHC) deben someterse a cribado anual 1.
• La proteinuria persistente grado 1+ o relación proteína/creatinina ≥0.3 g/g requiere evaluación adicional y posible referencia a nefrología 1.

Mujeres embarazadas

• La proteinuria en el embarazo debe evaluarse inicialmente mediante tira reactiva automatizada y confirmarse con la relación proteína/creatinina 1.
• Una relación proteína/creatinina ≥30 mg/mmol (0.3 mg/mg) se considera anormal 1.
• La proteinuria significativa, especialmente con hipertensión, requiere evaluación para preeclampsia 1.
• Las mujeres con preeclampsia y proteinuria requieren monitoreo estrecho y posible tratamiento con sulfato de magnesio para prevenir convulsiones 1.

Puntos clave y advertencias

• La proteinuria persistente es un marcador de daño renal y un predictor confiable del riesgo de progresión de la insuficiencia renal 4, 5.
• No todas las proteinurias son de origen glomerular; considerar causas tubulares y por sobrecarga 4, 6.
• Causas benignas de proteinuria incluyen fiebre, actividad física intensa, deshidratación, estrés emocional y enfermedades agudas 4.
• La orina alcalina, diluida o concentrada, hematuria macroscópica y la presencia de moco, semen o leucocitos pueden causar falsos positivos en la tira reactiva 4.
• Los pacientes con proteinuria >2 g/día o aquellos en quienes la etiología subyacente no está clara después de una evaluación médica completa deben ser referidos a un nefrólogo 1, 4.

Seguimiento

• La frecuencia del seguimiento debe basarse en el grado de proteinuria, la función renal y la presencia de comorbilidades 1.
• Los pacientes con proteinuria persistente deben tener evaluaciones regulares de la función renal, proteinuria y presión arterial 1.
• La disminución de la proteinuria con el tratamiento se asocia con una progresión más lenta de la enfermedad renal y disminución del riesgo de eventos cardiovasculares 2.