What is the treatment approach for non-variceal bleeding in a hospital setting?

Tratamiento del Sangrado Gastrointestinal No Variceal en Hospitalización

El tratamiento del sangrado gastrointestinal no variceal requiere un protocolo institucional multidisciplinario que incluya resucitación inmediata, estratificación de riesgo, endoscopia temprana con hemostasia combinada, y uso de inhibidores de bomba de protones en dosis altas por vía intravenosa. 1

Manejo Inicial y Resucitación

• La evaluación inmediata y resucitación apropiada son críticas antes de proceder con medidas diagnósticas y terapéuticas 1
• En pacientes con compromiso hemodinámico, colocar dos cánulas venosas de gran calibre en las fosas antecubitales 1
• Infundir solución salina normal para lograr disminución de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, presión venosa central y diuresis adecuada 1
• La mayoría de los pacientes requieren 1-2 litros de solución salina para corregir pérdidas de volumen 1
• Si después de esto el paciente sigue en shock, se necesitan expansores plasmáticos 1
• Los pacientes adecuadamente resucitados tienen una diuresis superior a 30 ml/h y una presión venosa central de 5-10 cm H₂O 1

Transfusión Sanguínea

• Transfundir sangre (como concentrado de glóbulos rojos) cuando:
  • El sangrado es extremo, evidenciado por hematemesis activa y/o shock 1
  • Cuando la concentración de hemoglobina es menor a 100 g/l en sangrado agudo 1

Estratificación de Riesgo

• La colocación de una sonda nasogástrica puede considerarse ya que sus hallazgos tienen valor pronóstico 1, 2
• La presencia de sangre roja brillante en el aspirado es un predictor independiente de resangrado 1
• Los factores de riesgo para resangrado y mortalidad incluyen:
  • Mal estado general de salud
  • Melena
  • Sangre roja fresca en émesis o aspirado nasogástrico
  • Niveles elevados de urea, creatinina o aminotransferasas séricas 2

Manejo Endoscópico

• La endoscopia debe realizarse solo después de lograr la resucitación 1
• Idealmente, la presión arterial y la presión venosa central deben estar estables 1
• La endoscopia debe ser realizada por endoscopistas experimentados capaces de realizar procedimientos terapéuticos 1
• Las opciones de terapia endoscópica incluyen:
  • Inyección de adrenalina: eficaz para detener el sangrado activo 1
  • Métodos térmicos: sonda térmica o BICAP son efectivos mediante una combinación de presión y aplicación de calor 1
  • Clips mecánicos: útiles para vasos grandes con sangrado activo 1
  • La terapia combinada (inyección más coagulación térmica) es superior a cualquier tratamiento individual 2

Terapia Farmacológica

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP):
  • Después de una terapia endoscópica exitosa, se recomienda omeprazol en dosis altas (80 mg inicial seguido de una infusión de 8 mg por hora durante 72 horas) 1
  • Los IBP reducen la tasa de resangrado, los requerimientos de transfusión y la duración de la estancia hospitalaria 1, 2
• Somatostatina:
  • La somatostatina intravenosa en dosis altas suprime la secreción ácida y reduce el flujo sanguíneo esplácnico 1
  • Un metaanálisis mostró beneficio para los pacientes tratados, pero la calidad de la mayoría de los ensayos individuales es deficiente 1
• Fármacos antifibrinolíticos:
  • El ácido tranexámico parece reducir la necesidad de intervención quirúrgica y tiende a reducir la mortalidad 1
  • Se necesitan más estudios antes de recomendarlo como terapia de rutina 1

Manejo Post-Endoscopia

• Los pacientes deben ser monitorizados estrechamente después de la endoscopia con observación continua de pulso, presión arterial y diuresis 1
• Los pacientes hemodinámicamente estables 4-6 horas después de la endoscopia pueden comenzar a beber y seguir una dieta ligera 1
• Se debe considerar repetir la endoscopia si hay evidencia clínica de resangrado activo 1
• Todos los pacientes con sangrado gastrointestinal superior deben ser examinados para detectar infección por Helicobacter pylori y recibir terapia de erradicación si la infección está presente 2

Consideraciones Especiales para Causas Específicas

• Desgarros de Mallory-Weiss: casi siempre dejan de sangrar espontáneamente, pero ocasionalmente se necesita terapia endoscópica 1
• Malformaciones vasculares: se tratan mejor mediante la aplicación de calor usando el coagulador de plasma de argón o sonda térmica 1
• Lesión de Dieulafoy: a menudo es difícil tanto de diagnosticar como de tratar; se han reportado éxitos con ligadura con bandas, inyección y métodos térmicos 1

Prevención de Recurrencias

• La erradicación de H. pylori reduce la tasa de recurrencia de úlceras y resangrado en enfermedad ulcerosa complicada 2
• El tratamiento con IBP y/o uso de AINE selectivos de la ciclooxigenasa-2 debe implementarse en pacientes con riesgo de sangrado no variceal que necesitan AINE y/o aspirina en dosis bajas 3

Advertencias y Precauciones

• No se recomienda la endoscopia de segunda vista de rutina 2
• Las pruebas para H. pylori durante el sangrado agudo pueden tener tasas de falsos negativos aumentadas; puede ser necesaria una prueba confirmatoria fuera del contexto agudo 2
• Aproximadamente el 20% de los pacientes tendrán sangrado continuo o recurrente, lo que representa la mayor parte de la morbilidad y mortalidad 2
• Los pacientes hospitalizados que desarrollan sangrado durante su estancia tienen mayor mortalidad (11% vs 3.5%) que los pacientes ambulatorios que ingresan por sangrado 4