Tratamiento Hospitalario del Sangrado por Úlcera Gástrica o Duodenal
El tratamiento hospitalario de la hemorragia por úlcera gástrica o duodenal debe seguir un algoritmo escalonado que incluye terapia endoscópica como primera línea, seguida de inhibidores de bomba de protones intravenosos, y cirugía o embolización en casos refractarios. 1
Evaluación y Manejo Inicial
- La reanimación hemodinámica es prioritaria, incluyendo acceso intravenoso, reposición de volumen y transfusión de glóbulos rojos cuando la hemoglobina sea inferior a 7 g/dL 2
- Se recomienda la administración de eritromicina intravenosa antes de la endoscopia para mejorar la visualización durante el procedimiento 2
- La endoscopia debe realizarse dentro de las primeras 24 horas tras la presentación del paciente 1, 2
Terapia Endoscópica
La terapia endoscópica está indicada para úlceras con sangrado activo o vasos visibles no sangrantes 1
Las opciones de terapia endoscópica incluyen:
- Electrocoagulación bipolar, sonda térmica o inyección de esclerosantes 1
- La inyección de epinefrina sola es subóptima y debe combinarse con otro método 1
- Los clips endoscópicos son una alternativa sugerida 1
- El TC-325 (polvo hemostático) puede usarse como terapia temporal cuando las terapias convencionales no están disponibles o fallan 1
No se recomienda la endoscopia de segunda vista de rutina 1
En caso de resangrado, se recomienda un segundo intento de terapia endoscópica 1
Terapia Farmacológica
Para pacientes con úlceras sangrantes con estigmas de alto riesgo que han recibido terapia endoscópica exitosa, se recomienda:
No se recomienda la terapia antimicrobiana empírica en pacientes con hemorragia por úlcera péptica 1
Manejo Quirúrgico
Se debe buscar consulta quirúrgica para pacientes en quienes la terapia endoscópica ha fallado 1
La cirugía está indicada después del fracaso de la endoscopia repetida (o embolización angiográfica si está disponible inmediatamente) 1
En pacientes con hipotensión y/o inestabilidad hemodinámica y/o úlcera mayor de 2 cm en la primera endoscopia, se sugiere intervención quirúrgica sin repetir la endoscopia 1
Para pacientes con sangrado refractario por úlcera péptica, se sugiere intervención quirúrgica con cirugía abierta 1
El procedimiento quirúrgico debe elegirse según la ubicación y extensión de la úlcera y las características del vaso sangrante 1:
- Para úlceras gástricas: resección o al menos biopsia para descartar malignidad 1
- Para úlceras duodenales: sutura del vaso sangrante, con ligadura específica de las arterias gastroduodenal y gastroepiploica derecha 1
- La vagotomía/drenaje se asocia con menor mortalidad que simplemente la sutura local de la úlcera 1
En pacientes con shock hemorrágico y signos de alteración fisiológica severa, se sugiere cirugía de control de daños para resolver rápidamente el sangrado y permitir una pronta admisión a la UCI 1
Alternativas a la Cirugía
- Cuando está disponible, la embolización percutánea puede considerarse como alternativa a la cirugía para pacientes en quienes la terapia endoscópica ha fallado 1
Seguimiento y Prevención de Recurrencia
- Todos los pacientes con hemorragia por úlcera péptica deben ser evaluados para Helicobacter pylori y recibir terapia de erradicación si está presente 1
- Las pruebas diagnósticas negativas para H. pylori obtenidas en el contexto agudo deben repetirse 1
- Los pacientes con úlceras gástricas deben someterse a endoscopia de control aproximadamente seis semanas después del alta hospitalaria para confirmar la cicatrización y excluir malignidad 1
- La terapia con IBP debe continuarse hasta ese momento 1
- En pacientes que requieren continuar con AINE después de un episodio de sangrado asociado a úlcera, se debe usar el agente menos dañino (ibuprofeno) con un IBP 1
Consideraciones Especiales
- Los pacientes que han recibido hemostasia endoscópica para estigmas de alto riesgo deben hospitalizarse durante al menos 72 horas 1
- Los pacientes de bajo riesgo después de la endoscopia pueden alimentarse dentro de las 24 horas 1
- En pacientes con antecedentes de sangrado por úlcera que reciben profilaxis cardiovascular con terapia antiplaquetaria única o doble, se sugiere terapia con IBP 1
- En pacientes que reciben dosis bajas de AAS y desarrollan sangrado agudo por úlcera, la terapia con AAS debe reiniciarse tan pronto como el riesgo de complicación cardiovascular se considere mayor que el riesgo de sangrado 1