What is the treatment for a gastric ulcer with varices?

Tratamiento de Úlcera Gástrica Variceal

El tratamiento de primera línea para las várices gástricas sangrantes es la obliteración endoscópica con cianoacrilato (EVO), especialmente para várices fúndicas (GOV2, IGV1), debido a su mayor tasa de control de sangrado y menor tasa de resangrado en comparación con la ligadura endoscópica. 1

Manejo General Inicial

• Todos los pacientes con sangrado variceal gástrico deben recibir manejo general similar al de las várices esofágicas, incluyendo antibióticos profilácticos, transfusión restrictiva (objetivo de hemoglobina 7-9 g/dL) y agentes vasoactivos (terlipresina, octreotide, somatostatina) desde el ingreso 1
• La endoscopía diagnóstica y terapéutica debe realizarse dentro de las primeras 12 horas para confirmar el diagnóstico y aplicar tratamiento inmediato 1
• Los inhibidores de bomba de protones pueden usarse después de los tratamientos endoscópicos para prevenir el sangrado por úlceras post-procedimiento 1, 2

Tratamiento Específico Según el Tipo de Várices Gástricas

Para várices GOV1 (extensión de várices esofágicas a lo largo de la curvatura menor):

• Pueden tratarse con ligadura endoscópica (EVL) o inyección de cianoacrilato (EVO), dependiendo del tamaño y ubicación de la várice sangrante 1
• La tasa de hemostasia inicial con EVO es de 85-100% y con EVL de 80-90%, con tasas de resangrado de 3-26% y 14-56% respectivamente 1
• La erradicación de las várices esofágicas concurrentes puede llevar a la desaparición de las várices GOV1 en 60-65% de los casos 1

Para várices fúndicas (GOV2, IGV1):

• La obliteración endoscópica con cianoacrilato (EVO) debe considerarse como primera línea de tratamiento 1
• EVO logra hemostasia inicial con mayor frecuencia que EVL (94% versus 80%) 1
• La tasa de resangrado es significativamente menor con EVO que con EVL, especialmente en pacientes con IGV1 (18% versus 86%) 1
• Las técnicas de obliteración transvenosa retrógrada (BRTO o PARTO) o TIPS pueden usarse dependiendo del estado del sangrado (activo o estabilizado) y la presencia de un shunt accesible 1

Terapias de Rescate

• Si el tratamiento endoscópico falla, se debe considerar TIPS o técnicas de obliteración transvenosa retrógrada (BRTO o PARTO) como terapia de rescate 1
• TIPS tiene una tasa de hemostasia del 90-100% en un entorno de rescate 1
• BRTO también ha mostrado una alta tasa de hemostasia (más del 90%) y un menor riesgo de resangrado en comparación con TIPS 1
• Hasta que la terapia de rescate esté lista, se puede aplicar un taponamiento con balón como terapia puente por un máximo de 24 horas 1

Nuevas Técnicas Endoscópicas Guiadas por Ultrasonido

• Las terapias guiadas por ultrasonido endoscópico (EUS) para várices gástricas muestran tasas muy altas (aproximadamente 99%) de éxito técnico y control del sangrado, con bajas tasas de resangrado (0-16%) 1
• La terapia combinada guiada por EUS con coils y pegamento tiene significativamente menos recurrencias (5%) que el tratamiento solo con pegamento o coils 1

Consideraciones Adicionales

• El uso de inhibidores de bomba de protones después de EVO ha mostrado disminuir el riesgo de resangrado (OR, 0.554; IC 95%, 0.352-0.873) 1
• La mortalidad a 45 días es similar en pacientes con cirrosis y sangrado por úlcera péptica (17%) comparado con sangrado variceal (19%), siendo la causa principal de muerte la insuficiencia hepática o comorbilidades, no el sangrado incontrolado 3
• La elección del tratamiento debe basarse en la situación individual, considerando la seguridad del paciente y la disponibilidad de cada terapia en el centro médico correspondiente 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Estabilización inicial: antibióticos, transfusión restrictiva, agentes vasoactivos
2. Endoscopía urgente (<12 horas)
3. Identificación del tipo de várice:
   • GOV1: EVL o EVO según tamaño y ubicación
   • GOV2/IGV1: EVO como primera línea
4. Si falla el tratamiento endoscópico:
   • Considerar TIPS o BRTO/PARTO como terapia de rescate
   • Usar taponamiento con balón como medida temporal si es necesario
5. Prevención de resangrado: seguimiento endoscópico y tratamiento de erradicación de várices