What is the rational use algorithm for ceftriaxone (a third-generation cephalosporin antibiotic), including when to use, de-escalate, or discontinue it?

Algoritmo para el Uso Racional de Ceftriaxona

El uso racional de ceftriaxona debe basarse en la identificación del patógeno, la gravedad de la infección, y los patrones locales de resistencia, con desescalada o suspensión tan pronto como sea clínicamente posible para minimizar el desarrollo de resistencia antimicrobiana.

Indicaciones para el Uso de Ceftriaxona

• Ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación con amplio espectro contra bacterias gram-positivas y gram-negativas, con vida media prolongada que permite administración una vez al día 1, 2.
• Indicada principalmente para:
  • Meningitis bacteriana (empírica en adultos <60 años: 2g cada 12 horas) 3
  • Sepsis meningocócica (2g cada 12 horas) 3
  • Infecciones intraabdominales complicadas (en combinación con metronidazol) 3
  • Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en pacientes con cirrosis 3
  • Infecciones respiratorias graves 3
  • Gonorrea (dosis única) 3

Paso 1: Evaluación Inicial y Decisión de Inicio

• Iniciar ceftriaxona empírica cuando:

  • Sospecha de meningitis bacteriana o sepsis meningocócica 3
  • Infecciones intraabdominales complicadas en pacientes sin factores de riesgo para organismos multirresistentes 3
  • PBE adquirida en la comunidad (2g IV cada 12 horas) 3
  • Sepsis de origen desconocido sin factores de riesgo para patógenos multirresistentes 3

• Evitar el uso empírico de ceftriaxona cuando:

  • Infección nosocomial o asociada a cuidados sanitarios (mayor riesgo de organismos multirresistentes) 3
  • Pacientes con uso reciente de cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas o piperacilina-tazobactam en los últimos 3 meses 3
  • Pacientes colonizados con enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) 3
  • Infecciones donde se sospeche Pseudomonas aeruginosa como patógeno principal 1

Paso 2: Dosificación Adecuada

• Dosis estándar en adultos:

  • Infecciones graves: 1-2g IV/IM cada 24 horas 4
  • Meningitis: 2g IV cada 12 horas 3
  • PBE: 2g IV cada 24 horas 3

• Ajuste de dosis:

  • No requiere ajuste en insuficiencia renal aislada 4
  • En insuficiencia hepática y renal combinadas: no exceder 2g/día 4
  • No se elimina por hemodiálisis o diálisis peritoneal 4

Paso 3: Toma de Cultivos y Reevaluación a las 48-72 horas

• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos siempre que sea posible 3
• Reevaluar a las 48-72 horas basado en:
  • Resultados microbiológicos (identificación y sensibilidad)
  • Respuesta clínica del paciente
  • Biomarcadores de infección (PCR, procalcitonina)

Paso 4: Desescalada Terapéutica

• Desescalar cuando:

  • Se identifica el patógeno y su sensibilidad permite usar un antibiótico de espectro más reducido 3
  • Para infecciones por Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina (CMI ≤0.06 mg/L): cambiar a penicilina G 2.4g IV cada 4 horas 3
  • Para infecciones por enterobacterias sensibles a amoxicilina o amoxicilina-clavulánico: cambiar a estos antibióticos 3
  • Para infecciones por Neisseria meningitidis: considerar cambio a penicilina G si es sensible 3

• Cambio a vía oral cuando:

  • Mejoría clínica evidente
  • Tolerancia a la vía oral
  • Estabilidad hemodinámica
  • Ausencia de fiebre por >24 horas
  • Disponibilidad de antibiótico oral con adecuada biodisponibilidad y actividad contra el patógeno identificado 3

Paso 5: Duración del Tratamiento

• Meningitis meningocócica: 5 días si hay buena respuesta clínica 3
• Meningitis neumocócica: 10 días si hay buena respuesta; extender a 14 días si la respuesta es lenta o hay resistencia a penicilina 3
• PBE: 5-7 días 3
• Infecciones intraabdominales complicadas: 7-10 días, considerar suspender antes si hay control del foco 3
• Infecciones respiratorias: 7-10 días; considerar cursos más cortos (5 días) en casos seleccionados con buena respuesta 3

Paso 6: Monitorización de Efectos Adversos

• Vigilar por:
  • Reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia) 4
  • Diarrea asociada a Clostridioides difficile 4
  • Alteraciones del tiempo de protrombina en pacientes con enfermedad hepática o malnutrición 4
  • Pseudolitiasis biliar o urolitiasis (más común en niños) 4
  • Anemia hemolítica inmunomediada 4
  • Interacciones con productos que contienen calcio (no administrar simultáneamente) 4

Paso 7: Profilaxis Antibiótica

• Considerar ceftriaxona como profilaxis en:
  • Hemorragia digestiva alta en pacientes cirróticos (prevención de PBE): 1-2g IV/día durante 5-7 días 3
  • Profilaxis secundaria de PBE: considerar alternativas orales como ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol 3
  • Profilaxis quirúrgica: dosis única de 2g IV en cirugías seleccionadas 2

Consideraciones Especiales

• Resistencia antimicrobiana:

  • Monitorizar patrones locales de resistencia 3
  • Considerar la prevalencia de enterobacterias productoras de BLEE 3
  • En áreas con alta prevalencia de neumococos resistentes a penicilina, considerar añadir vancomicina o rifampicina en meningitis 3

• Uso ambulatorio:

  • La administración una vez al día facilita el tratamiento ambulatorio en pacientes seleccionados 5
  • Considerar para completar tratamiento de infecciones que inicialmente requirieron hospitalización pero con evolución favorable 2

• Costos:

  • La administración una vez al día reduce costos de administración y puede permitir tratamiento ambulatorio en casos seleccionados 5

Errores Comunes a Evitar

• Uso prolongado sin justificación microbiológica o clínica 3
• No desescalar cuando se identifica un patógeno sensible a antibióticos de espectro más reducido 3
• Uso en infecciones donde no se ha demostrado beneficio sobre antibióticos de menor espectro 3
• No considerar los patrones locales de resistencia al iniciar tratamiento empírico 3
• Uso en monoterapia para infecciones por Pseudomonas aeruginosa 1
• Administración simultánea con soluciones que contienen calcio 4