VENTAJAS, RIESGOS Y LIMITACIONES DE LA VIGILANCIA ACTIVA PARA POSIBLE CÁNCER CERVICAL
La vigilancia activa de las lesiones de neoplasia intraepitelial cervical grado 2 (CIN2) es una opción razonable para pacientes cuidadosamente seleccionadas, ya que aproximadamente el 50-60% de estas lesiones regresan espontáneamente, evitando así tratamientos quirúrgicos innecesarios. 1
Ventajas de la vigilancia activa
- La vigilancia activa evita tratamientos excisionales innecesarios en mujeres cuyas lesiones regresarán espontáneamente (50-60% de los casos de CIN2) 1
- Particularmente beneficiosa en mujeres jóvenes menores de 30 años, donde las tasas de regresión son más altas (60%) 1
- Reduce el riesgo de complicaciones obstétricas futuras, como parto prematuro, que pueden ocurrir después de procedimientos excisionales cervicales 1, 2
- Preserva la integridad anatómica del cuello uterino, especialmente importante para mujeres que desean preservar su fertilidad 1
- Permite una estratificación de riesgo más precisa con el tiempo mediante seguimiento regular 1
Riesgos de la vigilancia activa
- Riesgo acumulado de cáncer invasivo a 20 años significativamente mayor en comparación con el tratamiento inmediato (2,65% vs 0,76%) 1
- Mayor diferencia de riesgo observada en mujeres mayores de 30 años (5,30% vs 1,52% en menores de 30 años) 1
- Aproximadamente el 33% de las lesiones CIN2 progresan a CIN3 o peor en un período de seguimiento de 24 meses 1
- Posibilidad de enfermedad glandular no detectada (5 de cada 1000 casos) durante el seguimiento 1
- Riesgo de pérdida de seguimiento en pacientes que no cumplen con las visitas programadas 1
Limitaciones de la vigilancia activa
- Solo debe ofrecerse a pacientes dispuestas y capaces de cumplir con visitas intensivas de monitoreo 1
- No es adecuada para mujeres inmunocomprometidas o con tratamiento previo de CIN 1
- Requiere confirmación histológica al inicio y durante el seguimiento (al menos cada 12 meses) 1
- La unión escamocolumnar y el límite superior de la(s) lesión(es) deben ser visibles para considerar la vigilancia activa 1
- Necesidad de visitas frecuentes (cada 6 meses) durante al menos 2 años 1
- Posible ansiedad psicológica asociada con el diagnóstico y la espera 2
Criterios de selección para vigilancia activa
- Preferida en mujeres menores de 25 años con CIN2 1
- Opción aceptable en mujeres de 25 años o más, aunque con mayor precaución en mayores de 30 años 1
- Factores que favorecen el tratamiento inmediato en lugar de vigilancia:
- Lesiones grandes
- Más de 2 cuadrantes involucrados
- Presencia de CIN expansivo
- Compromiso de criptas
- Genotipos VPH-16 o VPH-18
- Citología inicial de alto grado 1
Protocolo de seguimiento recomendado
- Pruebas conjuntas o repetidas para VPH de alto riesgo con citología refleja si es positiva 1
- Evaluación colposcópica al menos cada 6 meses 1
- Biopsia histológica cada 6 meses si se sospecha enfermedad persistente o progresiva 1
- Tratamiento excisional local si hay evidencia de progresión 1
- Tratamiento excisional local recomendado a los 24 meses si CIN2 persiste 1
- Dos pruebas negativas consecutivas de VPH de alto riesgo con 12 meses de diferencia para volver al seguimiento rutinario 1
Consideraciones especiales
- Las mujeres embarazadas bajo vigilancia activa deben ser manejadas según las guías actuales para CIN de alto grado durante el embarazo 1
- El objetivo durante el embarazo es descartar invasión y diferir la biopsia o el tratamiento excisional hasta después del parto 1
- Las mujeres en edad reproductiva deben ser informadas que su riesgo de parto prematuro es menor si la lesión regresa, pero mayor si la lesión progresa y requiere tratamiento posterior 1
- Las anomalías glandulares (citológicas o histológicas) están excluidas de este algoritmo y deben manejarse según guías específicas 1
La vigilancia activa de CIN2 representa un equilibrio entre evitar tratamientos innecesarios y el riesgo de progresión a enfermedad invasiva. La decisión debe considerar la edad de la paciente, deseos de fertilidad, factores de riesgo adicionales y probabilidad de cumplimiento con el seguimiento 1.