What is the recommended sedation regimen for an intubated patient with asthma weighing 59 kg?

Régimen de Sedación para Paciente Intubado por Asma

La sedación óptima para un paciente intubado con asma de 59 kg debe incluir propofol en infusión a 5-50 mcg/kg/min (0.3-3 mg/kg/h) como agente principal, con fentanilo como analgésico y midazolam como sedante complementario si es necesario. 1, 2

Medicamentos y Dosis Iniciales

Sedación Inicial

• Propofol: Iniciar infusión a 5 mcg/kg/min (0.3 mg/kg/h) y titular gradualmente 2
• Para un paciente de 59 kg, esto equivale a aproximadamente 18 mg/h inicialmente
• Ajustar en incrementos de 5-10 mcg/kg/min cada 5 minutos hasta lograr el nivel de sedación deseado 2

Analgesia

• Fentanilo: 25-50 mcg IV (0.5-1 mcg/kg) cada 1-2 horas según necesidad 3
• Para un paciente de 59 kg, la dosis sería aproximadamente 30-60 mcg IV 3

Sedación Complementaria (si es necesaria)

• Midazolam: 1-2 mg IV cada 2-4 horas según necesidad 3
• Evitar dosis excesivas de benzodiacepinas ya que pueden prolongar el tiempo de ventilación mecánica 4

Instrucciones para Enfermería (en inglés)

SEDATION ORDERS FOR INTUBATED ASTHMATIC PATIENT (59 kg):

1. PROPOFOL INFUSION:
   - Start at 18 mg/hour (5 mcg/kg/min)
   - Titrate by 5-10 mcg/kg/min (18-36 mg/hour) every 5 minutes
   - Target RASS score: -2 to 0
   - Maximum rate: 236 mg/hour (4 mg/kg/hour)

2. FENTANYL:
   - 30-60 mcg IV every 1-2 hours PRN for pain or ventilator dyssynchrony
   - Maximum: 200 mcg/4 hours

3. MIDAZOLAM:
   - 1-2 mg IV every 2-4 hours PRN if propofol alone is insufficient
   - Hold if respiratory rate < 10/min or RASS < -3

4. MONITORING:
   - Assess RASS score hourly
   - Monitor vital signs every 15 minutes x 1 hour, then hourly
   - Check for auto-PEEP and ventilator dyssynchrony hourly
   - Report if: HR < 50, SBP < 90 mmHg, SpO2 < 92%

5. DAILY SEDATION INTERRUPTION:
   - Perform daily sedation vacation each morning unless contraindicated
   - Assess readiness for extubation during interruption

Monitorización y Ajustes

• Evaluar el nivel de sedación utilizando la escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), manteniendo un objetivo entre -2 y 0 4
• Monitorizar signos vitales cada 15 minutos durante la primera hora, luego cada hora 1
• Vigilar especialmente la presión arterial, ya que el propofol puede causar hipotensión 2
• Evaluar diariamente la necesidad de continuar la sedación profunda 4

Consideraciones Especiales para Pacientes Asmáticos

• Evitar completamente cualquier tipo de sedación que pueda deprimir el centro respiratorio en pacientes no intubados con asma 1
• En pacientes intubados con asma severa, mantener una sedación adecuada para evitar la lucha contra el ventilador y el auto-PEEP 1
• Vigilar especialmente el desarrollo de auto-PEEP, que puede llevar a barotrauma y compromiso hemodinámico 1
• Utilizar ventilación con volúmenes tidales bajos (6-8 ml/kg) y frecuencia respiratoria más lenta para permitir una adecuada exhalación 1

Precauciones y Complicaciones

• La combinación de midazolam y fentanilo aumenta significativamente el riesgo de apnea e hipoxemia, por lo que debe usarse con precaución 5
• El propofol puede causar hipotensión, especialmente en pacientes hipovolémicos 2
• La bradicardia es más común con dexmedetomidina (42.2%) que con midazolam (18.9%), por lo que el propofol puede ser preferible 4
• Evitar la interrupción abrupta de la infusión de propofol para prevenir ansiedad y agitación 2

Estrategia de Destete de Sedación

• Realizar interrupción diaria de la sedación para evaluar el estado neurológico y la posibilidad de extubación 4
• Reducir gradualmente la dosis de propofol en 10-20% cada 4-6 horas según tolerancia 2
• Mantener la analgesia con fentanilo durante el proceso de destete para evitar dolor y agitación 6
• Considerar la extubación cuando el paciente esté alerta, siga comandos y tenga una función respiratoria adecuada 1