Tratamiento de la Estenosis Esofágica
El tratamiento principal para la estenosis esofágica es la dilatación esofágica, ya sea mediante dilatadores de balón o bujías guiadas por alambre, con sesiones repetidas cada 1-2 semanas hasta lograr un diámetro adecuado (≥15 mm) y mejoría sintomática. 1
Técnicas de Dilatación
Tipos de dilatadores
- Usar dilatadores de balón o bujías guiadas por alambre para realizar la dilatación esofágica, eligiendo según las características de la estenosis 1
- No utilizar bujías ponderadas (Maloney) con inserción a ciegas, ya que existen dilatadores más seguros disponibles 1
- Utilizar técnicas guiadas por alambre (bujía o balón) o controladas endoscópicamente (balón) para todos los pacientes para mejorar la seguridad 1
Procedimiento de dilatación
- Considerar limitar la dilatación inicial a 10-12 mm de diámetro en casos de estenosis muy estrechas que no permiten el paso del gastroscopio para adultos 1
- Para estenosis filiformes, el objetivo inicial debe ser incluso menor (≤9 mm) 1
- Considerar no usar más de tres incrementos sucesivos de diámetro mayor en una sola sesión, tanto para dilatadores de bujía como de balón 1
- Realizar dilataciones semanales o quincenales hasta lograr un paso fácil de un dilatador ≥15 mm junto con mejoría sintomática 1
Uso de guía fluoroscópica
- Realizar dilatación sin fluoroscopía para estenosis simples 1
- Utilizar guía fluoroscópica para mejorar la seguridad durante la dilatación de estenosis de alto riesgo (como post-radiación y cáusticas), que no pueden pasarse endoscópicamente, son largas, anguladas o múltiples 1
- Usar guía fluoroscópica durante la dilatación de estenosis esofágicas refractarias 1
Manejo según tipo de estenosis
Estenosis pépticas
- Asegurar el manejo óptimo de la inflamación en curso con terapia de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas antes de definir una estenosis como refractaria 1
- Los pacientes con estenosis pépticas generalmente necesitan una mediana de tres sesiones para dilatarse adecuadamente, en comparación con cinco sesiones para pacientes con estenosis postquirúrgicas o cáusticas 2
Estenosis cáusticas
- Realizar endoscopia del tracto gastrointestinal superior dentro de las primeras 12-48 horas después de la ingestión cáustica 1
- Considerar evitar la dilatación dentro de las 3 semanas posteriores a la ingestión cáustica inicial 1
- Considerar un intervalo de tiempo entre dilataciones de menos de 2 semanas 1
- Asegurar el manejo oportuno de las estenosis esofágicas con dilatación, ya que juega un papel clave en los resultados del paciente 1
Estenosis refractarias
Una estenosis debe considerarse refractaria cuando hay incapacidad para mantener un diámetro luminal de ≥14 mm después de cinco sesiones secuenciales de dilatación con 1-2 semanas de diferencia 1
Opciones de tratamiento para estenosis refractarias:
- Usar terapia con esteroides intralesionales combinada con dilatación en estenosis refractarias con evidencia de inflamación 1
- Considerar la terapia incisional en pacientes con anillos de Schatzki refractarios y estenosis anastomóticas 1
- Ofrecer la colocación temporal de stents autoexpandibles totalmente cubiertos y removibles en pacientes donde los métodos anteriores no han tenido éxito 1
- La duración óptima de la colocación del stent es generalmente entre 4 y 8 semanas 1
- Considerar enseñar a pacientes seleccionados y automotivados, con estenosis proximales cortas, a realizar autodilatación 1, 3
Cuidados posteriores y seguimiento
- Monitorear a los pacientes durante al menos 2 horas en la sala de recuperación 1
- Proporcionar instrucciones escritas claras con consejos sobre líquidos, dieta y medicamentos después del procedimiento 1
- Asegurarse de que los pacientes estén bien y tolerando agua al salir del hospital 1
- Sospechar perforación cuando los pacientes desarrollan dolor, dificultad para respirar, fiebre o taquicardia 1
- Proporcionar a los pacientes información de contacto del equipo de guardia en caso de que experimenten dolor en el pecho, dificultad para respirar o se sientan mal 1
Complicaciones y su manejo
- El dolor torácico transitorio no es infrecuente después de la dilatación, pero el dolor persistente debe impulsar una tomografía computarizada con contraste oral para buscar perforación 1
- Realizar reinspección endoscópica si el paciente se vuelve sintomático mientras está en la sala de procedimientos 1
- La tasa de perforación para estenosis cáusticas es más alta que la tasa estándar de dilatación de estenosis esofágicas benignas (0.4% hasta 32%) 1
- La tasa de complicaciones es menor cuando la realiza personal con más experiencia 1
La dilatación endoscópica es segura y efectiva para aliviar la disfagia causada por estenosis benignas de diferentes causas, aunque son necesarias sesiones repetidas debido a la recurrencia de la estenosis 2.