DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS ESOFÁGICA
El tratamiento principal para la estenosis esofágica es la dilatación esofágica mediante dilatadores de balón o bujías guiadas por alambre, con sesiones repetidas cada 1-2 semanas hasta lograr un diámetro adecuado (≥15 mm) y mejoría sintomática. 1
Diagnóstico
Evaluación inicial
- La estenosis esofágica debe sospecharse en pacientes con disfagia, vómitos, impactación de alimentos y síntomas respiratorios 2
- El diagnóstico se confirma mediante estudio de bario esofágico y/o endoscopia esofágica 2
- En casos de obstrucción por bolo alimenticio, se requiere derivación urgente a gastroenterología para intervención endoscópica 3
Tipos de estenosis esofágica
- Estenosis fibromuscular (más común) 2
- Remanentes traqueobronquiales (requieren generalmente intervención quirúrgica) 2
- Estenosis membranosa 2
- Estenosis péptica (relacionada con reflujo gastroesofágico) 4
- Estenosis cáustica (por ingestión de agentes corrosivos) 4
- Estenosis anastomótica (post-quirúrgica) 4
- Estenosis eosinofílica (relacionada con esofagitis eosinofílica) 3
Estudios diagnósticos
- Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias (mínimo 6 biopsias de diferentes sitios anatómicos) 3
- Estudio de bario esofágico para identificar la presencia, calibre y longitud de la estenosis 3
- En casos de sospecha de esofagitis eosinofílica, suspender IBP por 3 semanas antes de la endoscopia 3
- Ultrasonido endoscópico puede revelar estructuras cartilaginosas hipoecogénicas en casos de remanentes traqueobronquiales 5
Tratamiento
Técnicas de dilatación
- Utilizar dilatadores de balón o bujías guiadas por alambre, eligiendo según las características de la estenosis 1
- No utilizar bujías ponderadas (Maloney) con inserción a ciegas 1
- Emplear técnicas guiadas por alambre o controladas endoscópicamente para mejorar la seguridad 1
Procedimiento de dilatación
- En estenosis muy estrechas, limitar la dilatación inicial a 10-12 mm de diámetro 1
- Para estenosis filiformes, comenzar con un objetivo inicial menor (≤9 mm) 1
- No usar más de tres incrementos sucesivos de diámetro en una sola sesión 1
- Realizar dilataciones semanales o quincenales hasta lograr un diámetro ≥15 mm con mejoría sintomática 1
Uso de guía fluoroscópica
- Realizar dilatación sin fluoroscopía para estenosis simples 1
- Utilizar guía fluoroscópica para estenosis de alto riesgo (post-radiación, cáusticas), largas, anguladas o múltiples 1
- Emplear guía fluoroscópica durante la dilatación de estenosis esofágicas refractarias 1
Manejo según tipo de estenosis
Estenosis pépticas
- Asegurar manejo óptimo con inhibidores de bomba de protones (IBP) a dosis altas antes de definir una estenosis como refractaria 1
- Las estenosis pépticas tienen excelentes resultados (81%) con tratamiento conservador mediante dilataciones 4
Estenosis cáusticas
- Realizar endoscopia dentro de las primeras 12-48 horas después de la ingestión cáustica 1
- Evitar la dilatación dentro de las 3 semanas posteriores a la ingestión cáustica inicial 1
- Considerar intervalos entre dilataciones menores a 2 semanas 1
- Las estenosis cáusticas presentan mayor tasa de fracaso terapéutico (9.3%) comparado con otros tipos 4
Estenosis eosinofílicas
- En esofagitis eosinofílica, combinar dilatación con terapia antiinflamatoria (esteroides tópicos) 3
- Los resultados clínicos son mejores cuando la dilatación terapéutica se combina con terapia antiinflamatoria efectiva 3
- La dilatación es segura en pacientes con esofagitis eosinofílica y puede realizarse con dilatadores de balón o bujía 3
Estenosis refractarias
- Una estenosis se considera refractaria cuando hay incapacidad para mantener un diámetro luminal ≥14 mm después de cinco sesiones secuenciales de dilatación 1
- Usar terapia con esteroides intralesionales combinada con dilatación en estenosis refractarias con evidencia de inflamación 1
- Considerar terapia incisional en pacientes con anillos de Schatzki refractarios y estenosis anastomóticas 1
- Ofrecer stents autoexpandibles totalmente cubiertos y removibles temporalmente (4-8 semanas) cuando otros métodos fracasan 1
Cuidados posteriores y seguimiento
- Monitorear a los pacientes durante al menos 2 horas en la sala de recuperación 1
- Proporcionar instrucciones escritas sobre líquidos, dieta y medicamentos post-procedimiento 1
- Asegurar que los pacientes toleren agua antes del alta hospitalaria 1
- Sospechar perforación ante dolor, dificultad respiratoria, fiebre o taquicardia 1
- Proporcionar información de contacto del equipo de guardia para emergencias 1
Complicaciones y su manejo
- El dolor torácico transitorio es común después de la dilatación 1
- Ante dolor persistente, realizar tomografía computarizada con contraste oral para descartar perforación 1
- La tasa de perforación para dilataciones de estenosis benignas es aproximadamente 1.2% 4
- La tasa de perforación para estenosis cáusticas es más alta (hasta 32%) 1
Consideraciones especiales
Esofagitis eosinofílica
- La esofagitis eosinofílica es la causa más común de obstrucción por bolo alimenticio 3
- El diagnóstico temprano y tratamiento efectivo pueden prevenir complicaciones de fibrosis y estenosis 3
- La dilatación endoscópica es efectiva para mejorar los síntomas en pacientes con enfermedad fibroestenótica 3
- El retraso en el diagnóstico se asocia con mayor tasa de estenosis (17% con retraso <2 años vs 71% con retraso >20 años) 3
Estenosis congénita
- En estenosis congénita por remanentes traqueobronquiales, la cirugía es frecuentemente necesaria cuando la dilatación con balón es ineficaz 5
- La estenosis congénita puede estar asociada con atresia esofágica en 47% de los casos 2