Manejo de la Migraña
El tratamiento de la migraña debe seguir un enfoque escalonado, comenzando con analgésicos de venta libre como AINEs para ataques leves a moderados, seguido por triptanes para ataques moderados a severos, y considerando terapias preventivas en pacientes con migrañas frecuentes o discapacitantes. 1
Diagnóstico y Evaluación Inicial
- La migraña es un trastorno caracterizado por episodios recurrentes de dolor de cabeza, generalmente unilateral, pulsátil, de intensidad moderada a severa, agravado por la actividad física y asociado con náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia 1
- Es importante descartar causas secundarias de cefalea mediante una historia clínica detallada y examen físico, especialmente en pacientes con signos de alarma como inicio súbito, fiebre, rigidez de cuello o déficit neurológico focal 1
Tratamiento Agudo de la Migraña
Primera Línea (Ataques Leves a Moderados)
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y diclofenaco potásico son los más efectivos 1
- El paracetamol tiene menor eficacia y debe reservarse para pacientes que no toleran los AINEs 1
Segunda Línea (Ataques Moderados a Severos)
- Triptanes: son más efectivos cuando se toman al inicio del ataque, cuando el dolor es aún leve 1
- Si un triptán no es efectivo, se puede probar con otro, ya que la respuesta puede variar entre pacientes 1
- La inyección subcutánea de sumatriptán puede ser útil en pacientes que alcanzan rápidamente la intensidad máxima del dolor o que no pueden tomar medicamentos orales debido a vómitos 1
- Precaución: los triptanes están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial coronaria, síndrome de Wolff-Parkinson-White o hipertensión no controlada 2
Tercera Línea
- Ditanes (lasmiditan) o gepantes (ubrogepant, rimegepant): útiles cuando los triptanes fallan o están contraindicados 1
- Estos medicamentos no tienen contraindicaciones vasculares como los triptanes, pero su disponibilidad es limitada y pueden ser costosos 3
Medicación Adyuvante
- Antieméticos como domperidona y metoclopramida son útiles para tratar náuseas y vómitos durante los ataques 1
Medicamentos a Evitar
- Alcaloides ergóticos orales: son poco efectivos y potencialmente tóxicos 1
- Opioides y barbitúricos: eficacia cuestionable, efectos adversos considerables y riesgo de dependencia 1, 3
Tratamiento Preventivo
Indicaciones para Terapia Preventiva
- Migrañas que ocurren ≥4 días al mes 4
- Ataques que causan discapacidad significativa a pesar del tratamiento agudo 4
- Uso excesivo de medicación aguda (≥10 días/mes) 1
- Migraña crónica (≥15 días de cefalea/mes durante >3 meses, con características de migraña en ≥8 días/mes) 1
Opciones de Primera Línea para Migraña Episódica
- Betabloqueantes: propranolol, metoprolol, timolol 4
- Anticonvulsivantes: topiramato, divalproex 4
- La duración recomendada del tratamiento es de 6-12 meses antes de considerar su suspensión 1
Opciones para Migraña Crónica
- Topiramato: primera opción por su menor costo 1
- OnabotulinumtoxinA: aprobado específicamente para migraña crónica 1, 5
- Anticuerpos monoclonales contra el CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab): efectivos en pacientes que han fallado a al menos dos medicamentos preventivos previos 1
Tratamientos Complementarios
- Petasites, matricaria, magnesio y riboflavina pueden ser efectivos 4
- Terapias no farmacológicas como entrenamiento de relajación, biofeedback y terapia cognitivo-conductual 1, 4
Manejo de Comorbilidades
- Identificar y tratar condiciones comórbidas como ansiedad, depresión, trastornos del sueño y obesidad 1
- La elección del tratamiento preventivo puede adaptarse para abordar comorbilidades:
Prevención de la Progresión a Migraña Crónica
- Educar a los pacientes sobre el riesgo de cefalea por uso excesivo de medicamentos (≥10 días/mes) 1
- Identificar y modificar factores de riesgo para la transformación de migraña episódica a crónica (obesidad, depresión, ansiedad, trastornos del sueño) 1
- En caso de cefalea por uso excesivo de medicamentos, se recomienda la retirada del medicamento causante, preferiblemente de forma abrupta excepto para opioides 1