MANEJO DE MIGRAÑA
El manejo de la migraña debe seguir un enfoque escalonado, comenzando con analgésicos simples como AINEs para ataques leves a moderados, y triptanes para ataques moderados a severos, complementado con terapia preventiva en pacientes con migrañas frecuentes o debilitantes. 1
Diagnóstico y evaluación inicial
- Sospechar migraña ante cefalea recurrente de intensidad moderada a severa, especialmente con aura visual, historia familiar de migraña, e inicio de síntomas alrededor de la pubertad 1
- Aplicar criterios diagnósticos, considerar diagnósticos diferenciales y examinar al paciente para excluir otras causas 1
- Utilizar neuroimagen solo cuando se sospeche un trastorno de cefalea secundaria 1
Tratamiento agudo
Primera línea (ataques leves a moderados)
- AINEs con eficacia comprobada: ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y diclofenaco potásico 1
- Paracetamol tiene menor eficacia y debe usarse solo en pacientes intolerantes a AINEs 1
Segunda línea (ataques moderados a severos o respuesta inadecuada a AINEs)
- Triptanes (sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán, etc.) 1
- Los triptanes son más efectivos cuando se toman temprano en un ataque, cuando el dolor de cabeza aún es leve 1
- Si un triptán es ineficaz, otros podrían proporcionar alivio 1
- Para pacientes con vómitos o que alcanzan rápidamente intensidad máxima de dolor, la inyección subcutánea de sumatriptán puede ser útil 1
- La dosis recomendada de sumatriptán oral es 25 mg, 50 mg o 100 mg, con dosis máxima diaria de 200 mg en un período de 24 horas 2
Tercera línea
- Ditanes y gepantes para pacientes que no responden a triptanes 1
- A diferencia de los triptanes y los alcaloides ergóticos, los gepantes y ditanes no tienen contraindicaciones vasculares 3
Medicación adyuvante
- Antieméticos procinéticos como domperidona y metoclopramida para náuseas y/o vómitos 1
Medicamentos a evitar
- Alcaloides ergóticos orales (poco efectivos y potencialmente tóxicos) 1
- Opioides y barbitúricos (eficacia cuestionable, efectos adversos considerables y riesgo de dependencia) 1
Tratamiento preventivo
Indicaciones para terapia preventiva
- Pacientes que continúan con deterioro en su calidad de vida a pesar de terapia aguda optimizada 1
- Pacientes con migraña que afecta adversamente al menos 2 días por mes 1
- Uso excesivo de medicación aguda 1
Opciones de tratamiento preventivo para migraña episódica
- Primera línea: divalproex, topiramato, metoprolol, propranolol y timolol 4
- Segunda línea: amitriptilina, venlafaxina, atenolol y nadolol 4
- Para migraña crónica: topiramato, onabotulinumtoxinA y anticuerpos monoclonales contra CGRP 1
Evaluación de eficacia
- La eficacia del tratamiento preventivo oral debe evaluarse después de 2-3 meses 1
- Para anticuerpos monoclonales contra CGRP, evaluar eficacia después de 3-6 meses 1
- Para onabotulinumtoxinA, evaluar eficacia después de 6-9 meses 1
Manejo de complicaciones y comorbilidades
Cefalea por uso excesivo de medicamentos (MOH)
- Educar a los pacientes sobre el riesgo de MOH con uso frecuente de medicación aguda 1
- Manejar MOH establecido mediante explicación y retirada del medicamento sobreutilizado; preferiblemente retirada abrupta, excepto para opioides 1
Comorbilidades
- Identificar y manejar condiciones comórbidas como ansiedad, depresión, trastornos del sueño y obesidad 1
- Ajustar tratamientos considerando posibles interacciones entre efectos adversos de los medicamentos y el perfil de comorbilidad del paciente 1
- Para pacientes con obesidad, topiramato es el tratamiento preferido debido a su asociación con pérdida de peso 1
- Para pacientes con depresión o trastornos del sueño, amitriptilina es probablemente beneficiosa 1
Modificaciones del estilo de vida
- Educar sobre factores desencadenantes, aunque su papel a menudo se sobreestima 1
- Los cambios en el estilo de vida pueden beneficiar a pacientes con mala calidad del sueño o baja condición física 1
- La actividad física, manejo de la obesidad, dieta saludable y mejor estilo de vida contribuyen significativamente a reducir la frecuencia y gravedad de los ataques 5
Seguimiento a largo plazo
- El manejo a largo plazo de la migraña debe ser responsabilidad de la atención primaria 1
- La derivación desde atención especializada a atención primaria debe ser oportuna y acompañada de un plan de tratamiento integral 1
- El objetivo principal del seguimiento es mantener la estabilidad de los resultados adecuados y reaccionar apropiadamente a cualquier cambio 1
Advertencias y precauciones importantes
- Los triptanes están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial coronaria, síndrome de Wolff-Parkinson-White o arritmias asociadas con otros trastornos de conducción cardíaca 2
- El uso de triptanes puede causar sensaciones de opresión, dolor, presión y pesadez en el precordio, garganta, cuello y mandíbula 2
- El uso excesivo de analgésicos debe ser monitoreado de cerca porque puede conducir a cefaleas de rebote 1
- El sumatriptán puede causar reacciones vasospásticas no coronarias y elevación significativa de la presión arterial 2