Manejo de la descompensación con congestión en pacientes usuarios crónicos de Carvedilol
En pacientes con insuficiencia cardíaca que usan Carvedilol crónicamente y presentan descompensación con congestión, se debe administrar diuréticos de asa intravenosos (furosemida) junto con inhibidores SGLT-2, manteniendo el Carvedilol, y ajustar la terapia guiada por medicamentos neurohormonal (GDMT) para optimizar la descongestión y reducir la mortalidad. 1
Abordaje inicial de la descompensación
- Administrar dosis inicial de diurético de asa intravenoso (furosemida 20-40 mg IV en pacientes sin uso previo de diuréticos o 1-2 veces la dosis oral diaria en usuarios crónicos) junto con un inhibidor SGLT-2 1
- No suspender el Carvedilol abruptamente, ya que puede empeorar la angina y provocar arritmias ventriculares, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria 2
- Monitorizar signos vitales, especialmente frecuencia cardíaca (si cae por debajo de 55 lpm, reducir dosis de Carvedilol) y presión arterial 2
- Evaluar signos y síntomas de congestión, ingesta y eliminación de líquidos, peso corporal diario, y función renal 1
Algoritmo de optimización de la descongestión
Paso 1: Optimización de diuréticos
- Si la diuresis es inadecuada para aliviar la congestión, intensificar el régimen diurético mediante: 1
Paso 2: Optimización de la terapia neurohormonal (GDMT)
- Mantener el Carvedilol durante la hospitalización, ajustando dosis según sea necesario 1
- Si hay empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o retención de líquidos durante el ajuste de Carvedilol: 2
- Aumentar los diuréticos
- No avanzar en la dosis de Carvedilol hasta lograr estabilidad clínica
- Ocasionalmente puede ser necesario reducir temporalmente la dosis de Carvedilol
- Optimizar IECA/ARA/ARNI (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina/inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina) 1
- Asegurar el uso de antagonistas de receptores mineralocorticoides (ARM) 1
Paso 3: Seguimiento y ajuste ambulatorio
- Planificar un seguimiento ambulatorio temprano y personalizado (dentro de los 10 días posteriores al alta) 4
- Ajustar la dosis de diuréticos y la ingesta diaria de líquidos según la evaluación de la congestión 4
- Monitorizar el peso corporal, signos/síntomas de congestión y datos de laboratorio 4
Consideraciones importantes
- El enfoque tradicional centrado únicamente en diuréticos solo alivia los síntomas pero no protege eficazmente contra descompensaciones posteriores o muerte 1
- Los inhibidores SGLT-2 han demostrado mejoras significativas en marcadores de congestión durante el seguimiento en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda 1
- La optimización de la terapia neurohormonal (GDMT) es fundamental para contrarrestar la avidez de sodio y mantener la estabilidad clínica a largo plazo 1
- Vigilar la función renal durante el ajuste de Carvedilol, especialmente en pacientes con presión arterial baja (sistólica <100 mmHg), enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia renal subyacente 2
Precauciones con Carvedilol
- Si es necesario suspender Carvedilol, hacerlo gradualmente durante 1-2 semanas 2
- En caso de hipotensión o empeoramiento de la función renal, considerar reducir temporalmente la dosis de Carvedilol pero reiniciarlo tan pronto como sea posible 1, 2
- Monitorizar la frecuencia cardíaca y presión arterial después del inicio y durante la titulación 1, 2
El manejo óptimo requiere un equilibrio entre la terapia de descongestión (diuréticos) y el mantenimiento/optimización de la terapia neurohormonal (incluido Carvedilol), priorizando un enfoque centrado en GDMT sobre un enfoque centrado únicamente en diuréticos para mejorar los resultados a largo plazo 1.