Ampiyemde Olası Bakteriyel Etmenler ve Tedavi Yönetimi
Ampiyem tedavisinde, bakteriyel etiyolojiye yönelik olarak tüm hastalara antibiyotik tedavisi başlanmalı ve tedavi kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir. 1
Bakteriyel Etmenler
Toplum Kökenli Ampiyem
- Streptococcus pneumoniae (pnömokok), Staphylococcus aureus ve Haemophilus influenzae en sık görülen aerobik etkenlerdir 1
- Anaerobik bakteriler (özellikle Bacteroides türleri) toplum kökenli enfeksiyonlarda sık görülür ve vakaların %75'ine kadar eşlik edebilir 2
- Penisiline dirençli aerobik ve anaerobik bakterilerin birlikte bulunması sık rastlanan bir durumdur 1
Hastane Kökenli Ampiyem
- Staphylococcus aureus ve aerobik gram-negatif basiller daha sık görülür 2
- Hastane kökenli enfeksiyonlar genellikle tek bir bakteriden kaynaklanır ve nozokomiyal patojenler içerir 2
Antibiyotik Tedavisi
Genel İlkeler
- Ampiyem tanısı konulduğunda tüm hastalara hemen antibiyotik tedavisi başlanmalıdır 1
- Mümkünse antibiyotik seçimi plevral sıvı kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre yapılmalıdır 1
- Kültür negatif vakalarda, antibiyotikler toplum kökenli bakteriyel patojenleri ve anaerobik organizmaları kapsamalıdır 1
- Aminoglikozidlerden kaçınılmalıdır çünkü plevral boşluğa penetrasyonları zayıftır ve plevral sıvı asidozunda inaktive olabilirler 1, 2
Toplum Kökenli Ampiyem için Önerilen Antibiyotik Rejimleri
- İkinci kuşak sefalosporin (örn. sefuroksim 1.5 g, günde 3 kez IV) + metronidazol (400 mg, günde 3 kez oral veya 500 mg, günde 3 kez IV) 1
- Benzil penisilin (1.2 g, günde 4 kez IV) + siprofloksasin (400 mg, günde 2 kez IV) 1
- Meropenem (1 g, günde 3 kez IV) + metronidazol (400 mg, günde 3 kez oral veya 500 mg, günde 3 kez IV) 1
- Klindamisin tek başına (özellikle penisilin alerjisi olan hastalarda) - ampiyem tedavisinde etkili bir seçenektir 1, 3, 4
Hastane Kökenli Ampiyem için Önerilen Antibiyotik Rejimleri
- Piperasilin + tazobaktam (4.5 g, günde 4 kez IV) 1
- Seftazidim (2 g, günde 3 kez IV) 1
- Meropenem (1 g, günde 3 kez IV) ± metronidazol (400 mg, günde 3 kez oral veya 500 mg, günde 3 kez IV) 1
Oral Antibiyotik Seçenekleri (Toplum Kökenli Enfeksiyonlar İçin)
- Amoksisilin (1 g, günde 3 kez) + klavulanik asit (125 mg, günde 3 kez) 1
- Amoksisilin (1 g, günde 3 kez) + metronidazol (400 mg, günde 3 kez) 1
- Klindamisin (300 mg, günde 4 kez) 1, 3
Drenaj ve Cerrahi Yaklaşım
- Antibiyotik tedavisiyle birlikte plevral boşluğun drenajı genellikle gereklidir 1
- Geleneksel olarak büyük çaplı göğüs tüpü kullanılırken, son zamanlarda ultrason veya BT rehberliğinde yerleştirilen küçük çaplı kateterler de kullanılmaktadır 1
- Drenaj yetersiz olduğunda göğüs tüpünün pozisyonu kontrol edilmeli ve gerekirse yeni bir tüp yerleştirilmelidir 1
- Drenaj ve antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen hastalarda yaklaşık 7 gün sonra cerrahi konsültasyon önerilir 1
- Hastaların yaklaşık üçte biri dekortikasyon gerektirebilir 4
Tedavi Takibi ve Süre
- Plevral enfeksiyonun çözüldüğünü doğrulamak için plevral sıvı nötrofil sayısının <250/mm³'e düştüğü ve kültürlerin steril olduğu gösterilmelidir 1
- Tedavi başlangıcından 48 saat sonra ikinci bir parasentez, antibiyotik tedavisinin etkinliğini değerlendirmeye yardımcı olabilir 1
- Klinik belirtilerde kötüleşme veya plevral sıvı nötrofil sayısında belirgin azalma olmaması durumunda antibiyotik tedavisinin başarısızlığından şüphelenilmelidir 1
Özel Durumlar
- Sirozlu hastalarda spontan bakteriyel ampiyem gelişebilir ve bu durum spontan bakteriyel peritonite benzer şekilde seyreder 5
- Çocuklarda ampiyem tedavisinde, pnömokok en sık etken olup, üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim veya seftriakson) önerilir 1, 6
Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
- Tanı gecikmesi, uygun olmayan antibiyotik seçimi ve uygun olmayan göğüs tüpü yerleştirilmesi, plevral enfeksiyonun ilerlemesine katkıda bulunan önemli faktörlerdir 1
- Ampiyem tedavisinde multidisipliner yaklaşım önemlidir ve solunum uzmanı, göğüs cerrahı ve enfeksiyon hastalıkları uzmanı işbirliği gerektirir 1