What is the management approach for a bleeding gastric ulcer in a hospital setting?

Manejo de Sangrado por Úlcera Gástrica en Hospital

El manejo de la úlcera gástrica sangrante requiere un abordaje escalonado que incluye resucitación inicial, endoscopia temprana, terapia farmacológica y, en casos seleccionados, intervención quirúrgica o angioembolización. 1

Evaluación y Resucitación Inicial

• Realizar evaluación rápida de ABC (vía aérea, respiración y circulación) 1
• Mantener objetivos de resucitación similares al paciente con trauma hemorrágico: presión arterial sistólica 90-100 mmHg, normalización de lactato y déficit de base 1
• Mantener hemoglobina > 7 g/dl (estrategia restrictiva de transfusión) que ha demostrado mejores resultados que una estrategia liberal (Hb > 9 g/dl) 1
• Corregir/prevenir coagulopatías 1

Estratificación de Riesgo

• Utilizar el score de Blatchford para estratificar el riesgo y determinar el momento óptimo de la endoscopia 1
• Grupo de muy bajo riesgo: considerar endoscopia ambulatoria 1
• Grupo de bajo riesgo: endoscopia temprana hospitalaria (≤ 24 horas del ingreso) 1
• Grupo de alto riesgo: endoscopia urgente hospitalaria (≤ 12 horas del ingreso) 1

Manejo Endoscópico

• La endoscopia es la primera línea de tratamiento para diagnóstico y terapia 1, 2

• Indicaciones para terapia endoscópica:

  • Úlcera con sangrado activo en chorro (Forrest 1a) 1
  • Úlcera con sangrado en babeo (Forrest 1b) 1
  • Úlcera con vaso visible no sangrante (Forrest 2a) 1

• Modalidades de terapia endoscópica:

  • Se recomienda terapia dual (combinación de dos técnicas) 1
  • Opciones: electrocoagulación bipolar, sonda térmica, inyección de esclerosantes, clips endoscópicos 2
  • La inyección de epinefrina sola es subóptima y debe combinarse con otro método 2
  • Considerar guía con sonda Doppler si está disponible 1
  • El polvo hemostático TC-325 puede usarse como terapia temporal cuando las terapias convencionales no están disponibles o fallan 2, 3

Terapia Farmacológica

• Administrar inhibidores de bomba de protones (IBP) por vía intravenosa con dosis de carga seguida de infusión continua durante 3 días después de hemostasia endoscópica exitosa 2
• Posteriormente, IBP oral dos veces al día durante 14 días, seguido de una vez al día 2
• No se recomienda terapia antimicrobiana empírica en pacientes con hemorragia por úlcera péptica 2

Manejo del Resangrado

• En caso de resangrado, se recomienda un segundo intento de terapia endoscópica 2
• Si el segundo intento endoscópico falla, considerar:
  • Angioembolización en pacientes estables 1
  • Intervención quirúrgica en pacientes inestables 1

Indicaciones para Cirugía

• Fracaso de la terapia endoscópica repetida 2
• Pacientes con hipotensión y/o inestabilidad hemodinámica 1
• Úlcera mayor de 2 cm en la primera endoscopia 2
• Para úlceras gástricas: realizar resección o al menos biopsia para descartar malignidad 2

Angioembolización

• Considerar como alternativa a la cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico con sangrado refractario a terapia endoscópica 1
• No se recomienda de rutina en pacientes inestables, solo en casos seleccionados y en centros con experiencia 1
• La angioembolización tiene menor tasa de resangrado pero tendencia a mayor mortalidad comparada con cirugía 1

Seguimiento y Prevención de Recurrencia

• Evaluar para Helicobacter pylori y erradicar si está presente 2
• Realizar endoscopia de control aproximadamente seis semanas después del alta hospitalaria para confirmar cicatrización y excluir malignidad en úlceras gástricas 2
• Suspender AINEs; si deben continuarse, usar el menos dañino (ibuprofeno) con un IBP 2
• En pacientes con terapia antiplaquetaria, reiniciar aspirina tan pronto como el riesgo cardiovascular supere el riesgo de sangrado 2

Consideraciones Especiales

• Los pacientes que han recibido hemostasia endoscópica para estigmas de alto riesgo deben hospitalizarse durante al menos 72 horas 2
• Los pacientes de bajo riesgo después de la endoscopia pueden alimentarse dentro de las 24 horas 2

Puntos Clave

• La resucitación temprana es fundamental y debe realizarse simultáneamente con los procedimientos endoscópicos y quirúrgicos 1
• El manejo no operatorio es la primera línea de tratamiento después de la endoscopia 1
• La estratificación de riesgo guía el momento óptimo para la endoscopia 1
• La terapia endoscópica dual es más efectiva que la monoterapia 1
• La cirugía está indicada cuando falla la terapia endoscópica repetida o en pacientes inestables 1