What are the non-pharmacological and pharmacological treatments for insomnia in older adults?

Tratamiento del Insomnio en Adultos Mayores: Abordaje No Farmacológico y Farmacológico

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser considerada como tratamiento de primera línea para adultos mayores con insomnio crónico, mientras que los tratamientos farmacológicos deben reservarse para uso a corto plazo cuando la TCC-I no ha sido suficiente. 1

Tratamientos No Farmacológicos

Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I)

• La TCC-I ha demostrado ser altamente efectiva en adultos mayores, con efectos sostenidos hasta por 2 años 1
• Incluye una combinación de intervenciones como terapia cognitiva, control de estímulos, restricción del sueño y educación sobre higiene del sueño 1
• Puede administrarse de diversas formas: terapia individual o grupal, módulos telefónicos o basados en web, o libros de autoayuda 1
• Ofrece mejor valor general que el tratamiento farmacológico debido a su naturaleza no invasiva y menor probabilidad de efectos adversos 1

Componentes Específicos de Intervenciones Conductuales

• Control de estímulos: Busca restablecer la asociación entre la cama y el sueño 1
• Restricción del sueño: Limita el tiempo en cama para aumentar la eficiencia del sueño 1
• Técnicas de relajación: Ayudan a reducir la tensión física y mental 1
• Higiene del sueño: Aunque no es suficiente por sí sola, debe incluirse como parte de un enfoque integral 1

Recomendaciones de Higiene del Sueño para Adultos Mayores

• Evitar siestas frecuentes durante el día 1
• Limitar el tiempo en cama 1
• Aumentar la exposición a luz brillante durante el día 1
• Evitar la cafeína, alcohol y tabaco en la tarde/noche 1
• Evitar actividades estimulantes antes de dormir 1
• Mantener un ambiente de sueño adecuado (temperatura, ruido, luz) 1

Tratamientos Farmacológicos

Principios Generales

• Los medicamentos para el insomnio están aprobados solo para uso a corto plazo (4-5 semanas) 1
• Deben considerarse únicamente cuando las terapias no farmacológicas han sido insuficientes 1
• La elección del medicamento debe basarse en el patrón de síntomas (dificultad para conciliar el sueño vs. mantenerlo) 2

Opciones Farmacológicas para Adultos Mayores

• Agonistas de receptores de orexina:

  • Suvorexant: mejora el mantenimiento del sueño con efectos adversos leves 2
  • Los antagonistas duales del receptor de orexina han mostrado beneficios positivos con mínimos efectos secundarios en adultos mayores 3

• Agonistas de receptores de melatonina:

  • Ramelteon: eficaz para reducir la latencia del sueño con perfil mínimo de efectos adversos, opción valiosa de primera línea 4, 2

• Agonistas no benzodiacepínicos de receptores GABA (Fármacos Z):

  • Zolpidem, eszopiclona, zaleplon: mejoran los resultados del sueño pero con riesgos potenciales 1, 2
  • Eszopiclona o zolpidem de liberación prolongada pueden utilizarse tanto para el inicio como para el mantenimiento del sueño 2

• Antidepresivos sedantes en dosis bajas:

  • Doxepina en dosis bajas: mejora el mantenimiento del sueño 1, 2
  • Trazodona: aunque se usa frecuentemente, conlleva riesgos significativos 2

• Benzodiacepinas:

  • No se recomiendan en la población geriátrica, especialmente para uso a largo plazo 4
  • Se asocian con efectos adversos graves como demencia, lesiones y fracturas 1

Advertencias y Precauciones

• Los estudios sobre medicamentos para el insomnio en adultos mayores son generalmente de corta duración (<6 semanas) 5
• Los efectos adversos de los medicamentos hipnóticos pueden incluir deterioro cognitivo, sedación diurna, incoordinación motora y mayor riesgo de accidentes y caídas 5
• La FDA advierte sobre deterioro diurno, "conducción dormido", anomalías conductuales y empeoramiento de la depresión con algunos medicamentos hipnóticos 1
• Los medicamentos pueden interactuar con otras condiciones médicas comunes en adultos mayores 1
• Los antihistamínicos como difenhidramina deben evitarse en ancianos 4

Algoritmo de Tratamiento

1. Primera línea: Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) 1

   • Implementar medidas de higiene del sueño
   • Aplicar técnicas de control de estímulos y restricción del sueño
   • Considerar diferentes modalidades de entrega (individual, grupal, digital)

2. Si la TCC-I es insuficiente después de 4-8 semanas:

   • Para dificultad en conciliar el sueño: considerar ramelteon o fármacos Z de acción corta 2
   • Para dificultad en mantener el sueño: considerar suvorexant o doxepina en dosis bajas 2
   • Para ambos problemas: eszopiclona o zolpidem de liberación prolongada 2

3. Limitación temporal: Restringir el uso de medicamentos a 4-5 semanas 1

4. Reevaluación: Si el insomnio no remite en 7-10 días de tratamiento, se debe realizar una evaluación adicional 1

El tratamiento del insomnio en adultos mayores debe priorizar las intervenciones no farmacológicas, especialmente la TCC-I, reservando los medicamentos para uso a corto plazo cuando sea necesario, siempre considerando el balance entre beneficios y riesgos potenciales.