Options de traitement pour la constipation au Canada
Les laxatifs osmotiques (PEG, lactulose, sels de magnésium) et les laxatifs stimulants (séné, cascara, bisacodyl et picosulfate de sodium) sont les options préférées pour le traitement de la constipation lorsque les mesures non pharmacologiques sont insuffisantes. 1
Évaluation initiale
- Une évaluation complète devrait inclure des questions pour déterminer les causes possibles de constipation, un examen physique comprenant un examen abdominal, une inspection périnéale et un toucher rectal 1
- Les investigations ne sont généralement pas nécessaires, mais si cliniquement indiqué, vérifier les niveaux de calcium corrigés et la fonction thyroïdienne 1
- Une radiographie abdominale simple peut être utile pour évaluer l'étendue de la charge fécale et exclure une obstruction intestinale 1
Mesures non pharmacologiques (première ligne)
- Assurer l'intimité et le confort pour permettre une défécation normale 1
- Adopter une position facilitant la défécation (un petit tabouret peut aider à exercer une pression plus facilement) 1
- Augmenter l'apport en liquides 1, 2
- Augmenter l'activité physique et la mobilité dans les limites du patient (même du lit à la chaise) 1, 2
- Augmenter l'apport en fibres alimentaires si l'apport en liquides et l'activité physique sont adéquats 1, 2, 3
- Le massage abdominal peut être efficace pour réduire les symptômes gastro-intestinaux et améliorer l'efficacité intestinale, particulièrement chez les patients présentant des problèmes neurogènes concomitants 1
Traitement pharmacologique
Laxatifs de première intention
Laxatifs osmotiques:
- Polyéthylène glycol (PEG) - 1 capuchon/8 oz d'eau BID 1
- Lactulose - 30-60 mL BID-QID 1
- Sels de magnésium (hydroxyde de magnésium 30-60 mL par jour-BID ou citrate de magnésium 8 oz par jour) 1
- Attention: les sels de magnésium peuvent entraîner une hypermagnésémie et doivent être utilisés avec prudence en cas d'insuffisance rénale 1
Laxatifs stimulants:
Pour la constipation persistante
- Suppositoires de glycérine ± lavement à l'huile minérale 1
- Suppositoires de bisacodyl (un par voie rectale quotidiennement-BID) 1
- Sorbitol, 30 mL toutes les 2 heures x 3, puis au besoin 1
- Lavement à l'eau tiède jusqu'à ce que ce soit clair 1
Pour la constipation induite par les opioïdes
- Tous les patients recevant des analgésiques opioïdes devraient recevoir un laxatif concomitant, sauf contre-indication 1
- Les laxatifs osmotiques ou stimulants sont généralement préférés 1
- Les laxatifs de lest comme le psyllium ne sont pas recommandés pour la constipation induite par les opioïdes 1
- Pour la constipation induite par les opioïdes non résolue:
- Méthylnaltrexone 0,15 mg/kg SC tous les deux jours, pas plus d'une fois par jour (sauf pour l'iléus post-opératoire et l'obstruction intestinale mécanique) 1
- Les médicaments combinés opioïde/naloxone ont démontré une réduction du risque de constipation induite par les opioïdes 1
- Les nouvelles thérapies ciblées (PAMORA) peuvent être utiles 1
Médicaments plus récents
- Linaclotide - indiqué pour le traitement du syndrome du côlon irritable avec constipation (SCI-C) et de la constipation idiopathique chronique (CIC) chez les adultes 4
Situations particulières
Impaction fécale
- En l'absence de perforation ou de saignement suspectés, la meilleure pratique consiste en une désimpaction (généralement par fragmentation digitale et extraction des selles), suivie de la mise en œuvre d'un régime intestinal d'entretien pour prévenir la récurrence 1
Constipation chez les patients âgés
- Une attention particulière doit être accordée à l'évaluation des patients âgés 1
- Assurer l'accès aux toilettes, en particulier dans tous les cas de mobilité réduite 1
- Le PEG (17 g/jour) offre une solution efficace et tolérable pour les patients âgés (bon profil de sécurité) 1
- Éviter la paraffine liquide pour les patients alités et ceux présentant des troubles de la déglutition (en raison du risque de pneumonie lipoïde par aspiration) 1
Points importants à considérer
- La constipation touche environ 50% des patients atteints de cancer avancé et la plupart des patients traités par opioïdes 1
- L'arrêt des médicaments constipants non essentiels est important 1
- Les laxatifs doivent être individualisés et ciblés en fonction des antécédents médicaux du patient (comorbidités cardiaques et rénales), des interactions médicamenteuses et des effets indésirables 1
- Une surveillance régulière de l'insuffisance rénale/cardiaque chronique est nécessaire lorsqu'un traitement concomitant par diurétiques ou glycosides cardiaques est prescrit (risque de déshydratation et de déséquilibres électrolytiques) 1