Indicaciones y Contraindicaciones del Dinitrato de Isosorbida para Angina Pectoris
El dinitrato de isosorbida es un vasodilatador eficaz para el tratamiento de la angina pectoris, indicado tanto para el alivio agudo de los síntomas como para la profilaxis, con dosis que varían desde 5-80 mg vía oral dependiendo de la formulación, pero requiere intervalos libres de nitratos para evitar la tolerancia. 1
Indicaciones
Angina Pectoris Estable
- Alivio de los síntomas agudos de angina y profilaxis situacional antes de actividades que puedan desencadenar episodios 1
- Tratamiento de mantenimiento cuando los betabloqueantes o antagonistas del calcio no son tolerados o son insuficientes 1
- Terapia combinada con betabloqueantes cuando la monoterapia es insuficiente 1
Angina Vasoespástica (Variante)
- Tratamiento de primera línea junto con los antagonistas del calcio para prevenir el vasoespasmo coronario 1, 2
- Eficaz en la reducción del número de ataques de angina y episodios de elevación o depresión del segmento ST 2
Mecanismo de Acción
- Produce vasodilatación arterial y venosa mediante el aumento de los niveles de óxido nítrico 3
- Disminuye la precarga y poscarga cardíaca, reduciendo el trabajo cardíaco y los requerimientos de oxígeno miocárdico 1
- Mejora la perfusión miocárdica al:
Dosificación
Formulaciones y Dosis
- Tabletas sublinguales: 5-10 mg según necesidad para alivio agudo 1
- Vía oral estándar: 5-80 mg, 2-3 veces al día 1
- Liberación prolongada: 40 mg 1-2 veces al día 1
Esquemas de Dosificación Recomendados
- Para evitar tolerancia, se recomienda un intervalo libre de nitratos de al menos 10 horas diarias 1
- Esquemas asimétricos (por ejemplo, 7 am, 1 pm y 6 pm) pueden ser más eficaces que dosis simétricas 4
- En casos seleccionados que no responden a dosis bajas (40 mg/día), dosis altas (hasta 480 mg/día) pueden ser eficaces y toleradas durante períodos prolongados 5
Contraindicaciones
- Hipotensión severa (presión sistólica <90 mmHg o 30 mmHg por debajo de la basal) 1
- Bradicardia o taquicardia marcada 1
- Infarto de miocardio de pared inferior con infarto ventricular derecho concomitante (riesgo de hipotensión profunda) 1
- Uso concomitante de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) 1
- Glaucoma de ángulo cerrado 1
- Anemia severa 1
Efectos Adversos
- Cefalea (efecto adverso más común, puede limitar la adherencia) 1, 2
- Hipotensión y mareo, especialmente al inicio del tratamiento 1
- Taquicardia refleja que puede empeorar la isquemia miocárdica 1
- Tolerancia farmacológica con uso continuo (principal limitación para la eficacia a largo plazo) 1, 6, 4
Consideraciones Especiales
Desarrollo de Tolerancia
- La tolerancia se desarrolla rápidamente con el uso continuo, generalmente después de 24 horas 1, 6
- Durante la terapia sostenida, la duración del efecto antianginal se reduce significativamente (de 8 horas en terapia aguda a solo 2-4 horas en terapia crónica) 6
- Estrategias para minimizar la tolerancia:
Uso Práctico
- Instruir al paciente sobre el uso correcto de nitratos sublinguales: sentarse durante las primeras administraciones para evitar hipotensión 1
- Buscar atención médica si la angina persiste más de 10-20 minutos después del reposo y/o no se alivia con nitrato sublingual 1
- Monitorizar la respuesta individual y ajustar la dosis según sea necesario 1
- Considerar la combinación con betabloqueantes o antagonistas del calcio para mayor eficacia antianginal 1
Algoritmo de Tratamiento
- Primera línea: Betabloqueantes titulados a dosis completa 1
- Si hay intolerancia o eficacia insuficiente del betabloqueante:
- Considerar monoterapia con antagonista del calcio, nitrato de acción prolongada o nicorandil 1
- Si la monoterapia con betabloqueante es insuficiente:
- Añadir antagonista del calcio dihidropiridínico 1
- Si la terapia combinada anterior es insuficiente: