Ajuste de Dosis de Antibióticos en Lesión Renal Aguda
Sí, es necesario modificar la dosis de antibióticos según la función renal en pacientes con lesión renal aguda para evitar toxicidad mientras se mantiene la eficacia terapéutica. 1
Principios generales del ajuste de dosis
- La mayoría de los antibióticos se eliminan por vía renal, por lo que la lesión renal aguda puede provocar acumulación de fármacos y aumentar el riesgo de toxicidad 2
- Existen dos estrategias principales para el ajuste de dosis en pacientes con función renal disminuida:
- Reducción de la dosis manteniendo el intervalo normal
- Mantenimiento de la dosis normal pero aumentando el intervalo entre dosis 1
- Para antibióticos con efecto dependiente de la concentración (como aminoglucósidos), se recomienda mantener la dosis pero aumentar el intervalo entre administraciones para evitar niveles subterapéuticos 1
Recomendaciones específicas por tipo de antibiótico
Antibióticos eliminados principalmente por vía renal
Aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina):
- Se recomienda aumentar el intervalo entre dosis en lugar de reducir la dosis 1
- En pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min, administrar 12-15 mg/kg/dosis 2-3 veces por semana (no diariamente) 1, 3
- Se recomienda monitorizar niveles séricos para evitar concentraciones pico >12 mcg/ml y valle >2 mcg/ml 3
- Evitar su uso a menos que no existan alternativas menos nefrotóxicas 1
Etambutol:
- Se elimina aproximadamente en un 80% por los riñones
- Administrar 15-25 mg/kg/dosis tres veces por semana (no diariamente) cuando el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min 1
Vancomicina:
- Requiere monitorización de niveles valle (objetivo 15-20 mg/L)
- La dosis de carga (25-30 mg/kg) no se modifica por la función renal, pero sí los intervalos posteriores 1
Fluoroquinolonas:
- Para levofloxacino: 750-1000 mg por dosis tres veces por semana (no diariamente) cuando el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min 1
Antibióticos con eliminación principalmente hepática
Isoniazida y rifampicina:
- No requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal ya que se metabolizan principalmente por el hígado 1
Etionamida:
- No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 1
Antibióticos con eliminación mixta
Pirazinamida:
- Aunque se metaboliza por el hígado, sus metabolitos se acumulan en pacientes con insuficiencia renal
- Administrar 25-35 mg/kg por dosis tres veces por semana (no diariamente) cuando el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min 1
Beta-lactámicos:
- Para optimizar la eficacia, se recomienda administrar una dosis de carga completa independientemente de la función renal 1
- Posteriormente, ajustar la dosis diaria según el aclaramiento de creatinina 1
- La infusión continua o prolongada puede ser beneficiosa para maximizar el tiempo sobre la concentración mínima inhibitoria (T>MIC) 1
Consideraciones especiales
Pacientes en hemodiálisis:
- Los antibióticos deben administrarse después de la hemodiálisis para evitar la eliminación del fármaco 1
- La pirazinamida es el único antituberculoso que se dializa significativamente 1
- Los aminoglucósidos se eliminan aproximadamente en un 40% durante la hemodiálisis cuando se administran justo antes de la sesión 1
Monitorización terapéutica:
Fármacos nefrotóxicos:
- Se recomienda suspender temporalmente los fármacos nefrotóxicos en pacientes con FG <60 ml/min/1,73 m² que presenten enfermedades intercurrentes graves que aumenten el riesgo de LRA 1
Errores comunes a evitar
- No reducir la dosis de aminoglucósidos, sino aumentar el intervalo entre dosis para mantener concentraciones pico efectivas 1
- No olvidar administrar una dosis de carga completa de beta-lactámicos y vancomicina, independientemente de la función renal 1
- Evitar la subdosificación de antibióticos en pacientes críticos con LRA, ya que puede comprometer la eficacia del tratamiento 4, 5
- No ajustar las dosis basándose únicamente en la creatinina sérica; considerar el uso de ecuaciones de estimación del filtrado glomerular 1