Are antibiotic doses modified in both acute kidney injury (AKI) and chronic kidney disease (CKD)?

Ajuste de Dosis de Antibióticos en Lesión Renal Aguda y Enfermedad Renal Crónica

Sí, los antibióticos requieren modificación de dosis tanto en lesión renal aguda (LRA) como en enfermedad renal crónica (ERC) para garantizar niveles terapéuticos adecuados sin causar toxicidad.

Principios generales del ajuste de dosis

• La función renal alterada afecta la farmacocinética de muchos antibióticos, modificando su volumen de distribución, metabolismo, tasa de eliminación y biodisponibilidad 1
• Incluso para medicamentos metabolizados principalmente por el hígado, la insuficiencia renal puede aumentar el riesgo de toxicidad 1
• El ajuste de dosis puede realizarse mediante dos estrategias principales:
  • Aumento del intervalo entre dosis manteniendo la misma dosis 2
  • Reducción de la dosis manteniendo el mismo intervalo 2

Ajustes específicos según el tipo de antibiótico

• Aminoglucósidos (como gentamicina):

  • Requieren ajuste estricto tanto en LRA como en ERC 2
  • En pacientes con función renal normal: 1-1,7 mg/kg cada 8 horas 2
  • En insuficiencia renal: el intervalo entre dosis (en horas) puede calcularse multiplicando el nivel de creatinina sérica (mg/100 mL) por 8 2
  • Ejemplo: un paciente con creatinina de 2 mg/dL podría recibir la dosis cada 16 horas (2 × 8) 2

• Macrólidos:

  • Reducir dosis en un 50% cuando la TFG < 30 ml/min/1,73 m² 1
  • Algunos macrólidos como claritromicina pueden causar interacciones farmacológicas que aumentan el riesgo de LRA 1

• Fluoroquinolonas:

  • Reducir dosis en un 50% cuando la TFG < 15 ml/min/1,73 m² 1
  • Ciprofloxacino requiere ajuste específico en ERC 1
  • Levofloxacino: dosis de carga de 500 mg, luego 250 mg cada 24h si TFG 50-80 ml/min; o cada 48h si TFG < 50 ml/min 1

• Penicilinas:

  • Riesgo de cristaluria cuando TFG < 15 ml/min/1,73 m² con dosis altas 1
  • Neurotoxicidad con bencilpenicilina cuando TFG < 15 ml/min/1,73 m² con dosis altas 1

• Trimetoprima-sulfametoxazol:

  • Reducir a la mitad la dosis si la depuración de creatinina está entre 15-30 ml/min 1
  • No recomendado o usar la mitad de la dosis si la depuración de creatinina < 15 ml/min 1

Consideraciones para la LRA vs ERC

• En LRA (Lesión Renal Aguda):

  • La función renal puede cambiar rápidamente, requiriendo reevaluación frecuente de las dosis 1
  • Durante las primeras 48 horas de terapia, puede ser preferible no reducir la dosis de antibióticos con amplio índice terapéutico, ya que la LRA puede resolverse rápidamente 3
  • El estado de la función renal puede cambiar durante el curso del proceso infeccioso, lo que puede requerir mayor reducción de dosis que la especificada en las pautas para pacientes con insuficiencia renal estable 2

• En ERC (Enfermedad Renal Crónica):

  • Los ajustes de dosis son más predecibles debido a la estabilidad relativa de la función renal 1
  • Se deben seguir las recomendaciones específicas para cada medicamento según el nivel de TFG 1
  • Los antibióticos nefrotóxicos deben evitarse completamente cuando sea posible 1

Monitorización y precauciones

• Siempre que sea posible, se debe monitorizar la concentración sérica del antibiótico para garantizar niveles terapéuticos adecuados sin toxicidad 2
• En pacientes con infecciones graves e insuficiencia renal, puede ser deseable administrar el antibiótico con mayor frecuencia pero en dosis reducidas 2
• Los antibióticos nefrotóxicos como aminoglucósidos y tetraciclinas deben evitarse en pacientes con ERC debido a su nefrotoxicidad 1
• En pacientes que reciben hemodiálisis, la cantidad de antibiótico eliminada puede variar según el método de diálisis utilizado 2

Errores comunes a evitar

• Subdosificación de antibióticos en LRA, lo que puede comprometer la eficacia del tratamiento 4, 3
• No considerar que muchos pacientes con LRA al ingreso (hasta un 57,2%) pueden recuperar la función renal en las primeras 48 horas 3
• Combinar múltiples nefrotóxicos, lo que aumenta significativamente el riesgo de daño renal 1
• No ajustar las dosis según los cambios en la función renal durante el tratamiento 2

La clave para el manejo adecuado de antibióticos en pacientes con disfunción renal es encontrar el equilibrio entre proporcionar dosis suficientes para el efecto terapéutico mientras se evita la toxicidad, siguiendo el principio de "suficiente pero no demasiado" 4.