What are the guidelines for using low molecular weight heparin (LMWH) in patients with impaired renal function?

Uso de heparina de bajo peso molecular en pacientes con insuficiencia renal

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, requiriendo ajustes de dosis o terapias alternativas cuando el aclaramiento de creatinina es menor a 30 mL/min. 1

Recomendaciones específicas por tipo de HBPM

Pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min):

• Se debe considerar ajuste de dosis o terapia alternativa para todos los pacientes con insuficiencia renal severa 1
• Monitorización de niveles anti-Xa (pico y valle) recomendada, aunque hay datos limitados sobre la relevancia clínica de estos niveles 1
• Seguir las instrucciones del fabricante para ajustes de dosis específicos según la función renal 1

Recomendaciones específicas por tipo de HBPM:

• Enoxaparina: Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal severa debido a su acumulación significativa 2

  • Los pacientes con ClCr <30 mL/min tratados con dosis terapéuticas estándar de enoxaparina presentan niveles elevados de anti-Xa y mayor riesgo de sangrado mayor (8.3% vs 2.4%) 2
  • El ajuste empírico de dosis puede reducir el riesgo de sangrado 2

• Dalteparina:

  • No muestra bioacumulación significativa en estudios de dosis profilácticas en pacientes con insuficiencia renal severa 1
  • Para pacientes con cáncer y ClCr <30 mL/min que reciben dalteparina para tratamiento extendido de TEV agudo, se recomienda monitorizar los niveles anti-Xa para lograr un rango objetivo de 0.5 a 1.5 UI/mL 1

• Tinzaparina:

  • Debe evitarse en pacientes mayores de 70 años con insuficiencia renal 1
  • Un ensayo clínico en pacientes ancianos con ClCr <60 mL/min mostró una tasa de mortalidad significativamente mayor con tinzaparina en comparación con heparina no fraccionada (11.2% vs 6.3%) 1

• Fondaparinux:

  • Contraindicado en pacientes con ClCr <30 mL/min 1
  • Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal moderada (ClCr 30-50 mL/min), peso <50 kg o edad >75 años 1

Alternativas en insuficiencia renal severa

• Heparina no fraccionada (HNF): Alternativa preferida en pacientes con insuficiencia renal severa 1
  • Dosis: 5000 unidades subcutáneas cada 8-12 horas para profilaxis 1
  • Ventajas: vida media más corta, eliminación no renal, posibilidad de antagonización efectiva 1

Consideraciones para la monitorización

• Los niveles anti-Xa deben medirse 4-6 horas después de la administración subcutánea 1
• Iniciar monitorización después de que el paciente haya recibido 3-4 dosis de HBPM 1
• La monitorización anti-Xa debe realizarse utilizando un método cromogénico y una curva de calibración basada en la HBPM utilizada 3

Puntos clave adicionales

• La selección del agente anticoagulante debe basarse en: función renal, aprobación regulatoria, costo, facilidad de administración, monitorización y capacidad de revertir la anticoagulación 1
• En pacientes inestables, que esperan intervenciones de emergencia o con alto riesgo de sangrado, preferir HNF intravenosa sobre HBPM subcutánea 4
• No usar HBPM en pacientes con insuficiencia renal severa si no hay posibilidad de medir niveles anti-Xa 4

Advertencias y contraindicaciones

• Las HBPM están contraindicadas en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) reciente/aguda 1
• Contraindicación relativa: historia pasada de TIH 1
• Usar con precaución en pacientes con disfunción plaquetaria severa, coagulopatía hemorrágica subyacente o alto riesgo de caídas 1

La evidencia actual sugiere que con el monitoreo adecuado y los ajustes de dosis, las HBPM pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal, pero requieren una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio y un seguimiento más estrecho que en pacientes con función renal normal 3, 4.