Tratamiento de la Neumonía
El tratamiento de la neumonía debe basarse en la gravedad de la enfermedad, con amoxicilina como tratamiento de primera línea para neumonía adquirida en la comunidad no grave, y terapia combinada de betalactámico con macrólido para casos graves o hospitalizados. 1
Tratamiento según el entorno clínico
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) - Tratamiento ambulatorio
- Amoxicilina es el agente preferido a dosis más altas que las recomendadas anteriormente 1
- Un macrólido (eritromicina o claritromicina) se ofrece como alternativa y para pacientes hipersensibles a penicilinas 1
- Para pacientes derivados al hospital con sospecha de NAC, los médicos generales pueden considerar administrar antibióticos inmediatamente cuando la enfermedad se considera potencialmente mortal o cuando hay retrasos probables (más de 2 horas) en la admisión 1
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) - Tratamiento hospitalario no grave
- La mayoría de los pacientes pueden ser tratados adecuadamente con antibióticos orales 1
- Se prefiere la terapia oral combinada con amoxicilina y un macrólido (eritromicina o claritromicina) para pacientes que requieren hospitalización por razones clínicas 1
- La monoterapia oral debe considerarse en las siguientes circunstancias:
- Cuando el tratamiento oral está contraindicado, las opciones parenterales recomendadas incluyen ampicilina intravenosa o bencilpenicilina, junto con eritromicina o claritromicina 1
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) - Tratamiento hospitalario grave
- Los pacientes con neumonía grave deben ser tratados inmediatamente después del diagnóstico con antibióticos parenterales 1
- Se prefiere una combinación intravenosa de un antibiótico estable a betalactamasas de amplio espectro como co-amoxiclav o una cefalosporina de segunda generación (p. ej., cefuroxima) o tercera generación (p. ej., cefotaxima o ceftriaxona) junto con un macrólido (p. ej., claritromicina o eritromicina) 1
- Para aquellos intolerantes a betalactámicos o macrólidos, o donde hay preocupaciones locales sobre diarrea asociada a C. difficile, una fluoroquinolona con actividad mejorada contra S. pneumoniae junto con bencilpenicilina intravenosa se ofrece como alternativa 1
- Para pacientes con neumonía grave microbiológicamente no definida, se propone un tratamiento de 10 días. Esto debe extenderse a 14-21 días cuando se sospecha o confirma neumonía por legionella, estafilococo o bacilos entéricos gramnegativos 1
Duración del tratamiento antibiótico
- Para pacientes tratados en la comunidad y la mayoría de los ingresados en el hospital con neumonía no grave y sin complicaciones, se recomienda un tratamiento con antibióticos apropiados durante 7 días 1
- Para neumonía grave sin identificación microbiológica: 10 días 1
- Para neumonía por legionella, estafilococo o bacilos entéricos gramnegativos: 14-21 días 1
Vía de administración de antibióticos
- Se recomienda la vía oral en pacientes con neumonía no grave ingresados en el hospital, siempre que no haya contraindicaciones para la terapia oral 1
- Los pacientes tratados inicialmente con antibióticos parenterales deben pasar a un régimen oral tan pronto como ocurra una mejoría clínica y la temperatura haya sido normal durante 24 horas 1
- La elección de la vía de administración debe revisarse inicialmente en la ronda "post ingreso" y luego diariamente 1
Manejo de la falta de respuesta al tratamiento
- Para pacientes que no mejoran según lo esperado, debe realizarse una revisión cuidadosa por un médico experimentado de la historia clínica, examen físico, tabla de prescripción y resultados de todas las investigaciones disponibles 1
- Se deben considerar investigaciones adicionales, incluyendo una radiografía de tórax repetida, PCR y recuento de glóbulos blancos, y más muestras para pruebas microbiológicas 1
- Cuando se considera necesario un cambio en el tratamiento antibiótico empírico:
- Para neumonía no grave tratada con monoterapia con amoxicilina: sustituir o añadir un macrólido 1
- Para neumonía no grave hospitalizada con terapia combinada: cambiar a una fluoroquinolona con cobertura neumocócica efectiva 1
- Para neumonía grave que no responde a la terapia antibiótica combinada: considerar la adición de rifampicina 1
Consideraciones especiales
- La azitromicina está indicada para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad debido a Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae o Streptococcus pneumoniae en pacientes apropiados para terapia oral 2
- La azitromicina no debe usarse en pacientes con neumonía que se consideren inapropiados para terapia oral debido a enfermedad moderada a grave o factores de riesgo 2
- Se debe tener precaución con el uso de azitromicina en pacientes con riesgo de prolongación del intervalo QT 2
- Los pacientes hospitalizados con NAC sin factores de riesgo para bacterias resistentes pueden ser tratados con terapia combinada de betalactámico/macrólido, como ceftriaxona combinada con azitromicina, durante un mínimo de 3 días 3
Prevención
- Se recomienda la vacunación contra la influenza para aquellos con "alto riesgo" de mortalidad por influenza o neumonía complicante 1
- Estos grupos de "alto riesgo" incluyen aquellos con enfermedad pulmonar, cardíaca, renal y hepática crónica, diabetes mellitus, inmunosupresión debido a enfermedad o tratamiento, y mayores de 65 años 1
- La vacunación antineumocócica se recomienda para todos los mayores de 2 años en quienes la infección neumocócica es probable que sea más común o grave 1