Can terlipressin and norepinephrine be combined in the treatment of hepatorenal syndrome?

Uso Combinado de Terlipresina y Norepinefrina en el Síndrome Hepatorrenal

No se recomienda la combinación de terlipresina y norepinefrina en el tratamiento del síndrome hepatorrenal, ya que ambos son vasoconstrictores que se utilizan como alternativas terapéuticas y no como tratamiento combinado. 1

Opciones de tratamiento vasoconstrictor en el síndrome hepatorrenal

Terlipresina

• La terlipresina es considerada el tratamiento de primera línea para el síndrome hepatorrenal, especialmente en el tipo 1 (HRS-1) 1
• Se administra generalmente como bolo intravenoso de 1-2 mg cada 6 horas durante un máximo de 14 días 1
• La administración en infusión continua (2-12 mg/24h) tiene eficacia similar con menor dosis diaria total y menos efectos secundarios 1
• La tasa de respuesta (mejora de la función renal) oscila entre 36-44% de los pacientes 1
• Es superior a norepinefrina en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) 1

Norepinefrina

• La norepinefrina se considera una alternativa eficaz a la terlipresina 1
• Se administra en infusión continua a dosis de 0,5-3 mg/h, ajustada para aumentar la presión arterial media en 10 mmHg 1
• Requiere administración en unidad de cuidados intensivos, lo que aumenta el costo del tratamiento 1
• Varios ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado no inferioridad frente a terlipresina en la reversión del síndrome hepatorrenal 2, 3, 4
• Presenta menos efectos adversos que la terlipresina según algunos estudios 3, 4

Eficacia comparativa

• Los estudios que comparan norepinefrina con terlipresina muestran tasas de respuesta similares (39-70% para norepinefrina vs. tasas comparables para terlipresina) 1
• En pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (bilirrubina >5 mg/dL, INR >1,5 con encefalopatía o ascitis), la terlipresina ha demostrado ser superior 1
• Un metaanálisis no encontró diferencias significativas en la reversión del síndrome hepatorrenal (RR = 0,97, IC 95% = 0,76 a 1,23) ni en la mortalidad a 30 días (RR = 0,89, IC 95% = 0,68 a 1,17) entre norepinefrina y terlipresina 4

Consideraciones de seguridad

• La terlipresina puede causar complicaciones isquémicas como arritmias, angina, isquemia esplácnica y digital 1
• En el estudio CONFIRM, el 30% de los pacientes tratados con terlipresina experimentaron insuficiencia respiratoria, especialmente aquellos con otra insuficiencia orgánica concomitante 1
• La norepinefrina puede causar complicaciones isquémicas, arritmias cardíacas y efectos secundarios respiratorios 1
• Ambos fármacos deben administrarse con albúmina para optimizar su eficacia 1

Algoritmo de tratamiento recomendado

1. Evaluar la gravedad del síndrome hepatorrenal y la presencia de insuficiencia hepática aguda sobre crónica 1
2. Seleccionar un solo vasoconstrictor:
   • Primera opción: Terlipresina + albúmina (especialmente en ACLF) 1
   • Segunda opción: Norepinefrina + albúmina (cuando la terlipresina no está disponible o está contraindicada) 1
   • Tercera opción: Midodrina + octreótido + albúmina (menos eficaz) 1
3. Monitorizar la respuesta al tratamiento mediante:
   • Aumento de la presión arterial media de 5-10 mmHg 1
   • Disminución de la creatinina sérica 1
   • Aumento del volumen urinario 1
4. Mantener el tratamiento hasta la reversión del síndrome o un máximo de 14 días 1

Puntos clave y advertencias

• No hay evidencia que respalde el uso combinado de terlipresina y norepinefrina; estos agentes se consideran alternativas terapéuticas 1
• Los predictores de respuesta al tratamiento incluyen: bilirrubina <10 mg/dL, creatinina sérica <5 mg/dL y menor grado de insuficiencia hepática aguda sobre crónica 1
• La terapia de reemplazo renal solo se recomienda como puente al trasplante hepático o para tratar complicaciones específicas como sobrecarga de volumen, alteraciones electrolíticas o uremia 1
• La elección del vasoconstrictor debe basarse en la disponibilidad, el costo y las contraindicaciones específicas del paciente 1