Uso de Norepinefrina en Conjunto con Terlipresina en Síndrome Hepatorrenal
La norepinefrina no debe usarse simultáneamente con terlipresina en el síndrome hepatorrenal, sino que ambos fármacos representan alternativas terapéuticas equivalentes que deben utilizarse de forma individual, siendo la terlipresina la primera opción cuando está disponible. 1
Opciones de Vasoconstrictores en Síndrome Hepatorrenal
Terlipresina
- Es considerada el tratamiento de primera línea para el síndrome hepatorrenal, especialmente en el tipo 1 (HRS-AKI) 2
- Se administra en dosis de 1-2 mg cada 4-6 horas por vía intravenosa, pudiendo aumentarse gradualmente hasta un máximo de 2 mg cada 4-6 horas 1
- La administración en infusión continua (2-12 mg/día) puede reducir los efectos secundarios isquémicos 1
- La tasa de respuesta oscila entre 20-80% (promedio ~50%) 1
Norepinefrina
- Representa una alternativa eficaz a la terlipresina cuando ésta no está disponible 1, 2
- Se administra en infusión continua a dosis de 0,5 mg/hora, aumentando en incrementos de 0,5 mg/hora cada 4 horas hasta un máximo de 3 mg/hora 1
- El objetivo es aumentar la presión arterial media en al menos 10 mmHg o conseguir un aumento en la diuresis >200 mL/4 horas 1, 3
- Requiere administración en unidad de cuidados intensivos, aunque estudios recientes sugieren su posible uso fuera de la UCI 3
Eficacia Comparativa
- Múltiples estudios y metaanálisis muestran que la norepinefrina tiene una eficacia similar a la terlipresina en el tratamiento del síndrome hepatorrenal 1, 4, 5, 6
- En un estudio prospectivo aleatorizado, la tasa de reversión del síndrome hepatorrenal fue del 47,6% con norepinefrina y 45% con terlipresina, sin diferencias estadísticamente significativas 6
- Un metaanálisis no encontró diferencias significativas en la reversión del síndrome hepatorrenal (RR = 0,97, IC 95% = 0,76 a 1,23), mortalidad a 30 días (RR = 0,89, IC 95% = 0,68 a 1,17) y recurrencia del síndrome (RR = 0,72; IC 95% = 0,36 a 1,45) entre norepinefrina y terlipresina 4
- La norepinefrina se asocia con menos eventos adversos que la terlipresina (RR = 0,36, IC 95% = 0,15 a 0,83) 4
Uso de Albúmina
- Ambos vasoconstrictores deben administrarse siempre en combinación con albúmina 1, 2
- Con terlipresina, la albúmina se administra a dosis de 1 g/kg el primer día, seguido de 40-50 g/día durante el tratamiento 1
- Con norepinefrina, la albúmina se administra para mantener una presión venosa central entre 4 y 10 mmHg 1
Duración del Tratamiento
- Los vasoconstrictores deben mantenerse hasta que la creatinina regrese a valores basales, hasta un máximo de 14 días 1
- En algunos casos con valores muy altos de creatinina previa al tratamiento, puede ser necesario prolongar el tratamiento más de 14 días 1
- Si la creatinina permanece igual o por encima del nivel previo al tratamiento durante 4 días con las dosis máximas toleradas del vasoconstrictor, se puede suspender la terapia 1
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Primera línea: Terlipresina + albúmina 1, 2
- Dosis: 1-2 mg cada 4-6 horas IV (o 2-12 mg/día en infusión continua)
- Albúmina: 1 g/kg el día 1, seguido de 40-50 g/día
Alternativa (cuando terlipresina no está disponible): Norepinefrina + albúmina 1, 2
- Dosis: 0,5 mg/hora, aumentando hasta 3 mg/hora
- Objetivo: aumento de presión arterial media ≥10 mmHg o diuresis >200 mL/4 horas
- Albúmina: para mantener presión venosa central entre 4-10 mmHg
Tercera opción (menos eficaz): Midodrina + octreótido + albúmina 1, 7
Consideraciones de Seguridad
- La terlipresina puede causar efectos secundarios relacionados con vasoconstricción (dolor abdominal, isquemia digital, intestinal o cardíaca) 1, 2
- La norepinefrina puede provocar arritmias cardíacas y complicaciones isquémicas 2, 3
- La infusión de albúmina puede causar edema pulmonar 1
- Estos efectos secundarios generalmente no son graves y mejoran con la reducción de dosis o la interrupción del tratamiento 1