Manejo del Retiro de Norepinefrina al Iniciar Terlipresina
Al iniciar terlipresina en pacientes con síndrome hepatorrenal, se debe mantener la norepinefrina inicialmente y reducirla gradualmente mientras se monitoriza la presión arterial media, retirándola completamente solo cuando la terlipresina haya alcanzado su efecto terapéutico completo. 1
Protocolo de Transición de Norepinefrina a Terlipresina
Inicio de Terlipresina
- Iniciar terlipresina mientras se mantiene la infusión de norepinefrina, comenzando con dosis bajas de terlipresina (1 mg cada 4-6 horas o infusión continua a 2 mg/día) 1
- Mantener la administración concomitante de albúmina (1 g/kg el primer día, seguido de 20-40 g diarios) durante todo el proceso de transición 1
Monitorización Durante la Transición
- Vigilar estrictamente la presión arterial media (PAM), buscando mantenerla ≥10 mmHg por encima del valor basal o conseguir una diuresis >50 mL/h durante al menos 4 horas 1, 2
- Monitorizar la función renal mediante creatinina sérica, buscando una reducción de al menos 25% al tercer día de tratamiento 1
- Controlar la saturación de oxígeno, ya que valores <90% contraindican el uso de terlipresina 1
Reducción Gradual de Norepinefrina
- Comenzar la reducción de norepinefrina después de 12-24 horas de iniciada la terlipresina, cuando se observe estabilidad hemodinámica 3, 4
- Reducir la dosis de norepinefrina en decrementos de 0.5 mg/h cada 4-6 horas mientras se mantiene la PAM objetivo 2, 5
- Evitar la retirada abrupta de norepinefrina para prevenir hipotensión de rebote 2
Ajuste de Terlipresina Durante la Transición
- Si la PAM disminuye durante la reducción de norepinefrina, aumentar la dosis de terlipresina antes de volver a incrementar la norepinefrina 1, 3
- La dosis de terlipresina puede aumentarse hasta un máximo de 2 mg cada 4-6 horas (8-12 mg/día) si no hay respuesta adecuada 1
- Considerar la infusión continua de terlipresina (en lugar de bolos) para reducir efectos secundarios isquémicos 1, 5
Consideraciones Especiales
Monitorización de Efectos Adversos
- Vigilar signos de isquemia (angina, isquemia digital, intestinal) durante la transición, ya que ambos fármacos pueden causarlos 1, 4
- Controlar la función respiratoria, especialmente en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica grado 3, donde la terlipresina puede causar compromiso respiratorio 1, 6
- Monitorizar el recuento plaquetario, ya que la terlipresina puede causar trombocitopenia 1, 5
Situaciones que Requieren Precaución
- En pacientes con shock séptico concomitante, la norepinefrina sigue siendo el vasopresor de primera línea, pudiendo mantenerse junto con terlipresina a dosis bajas 7, 6
- En pacientes con disfunción cardíaca, considerar añadir dobutamina si la saturación venosa mixta de oxígeno disminuye significativamente durante la transición 8
- En pacientes que no responden a terlipresina después de 48 horas, se puede considerar mantener una dosis baja de terlipresina (2 mg/día) y continuar con norepinefrina 4
Criterios para Completar la Transición
- La transición se considera completa cuando la norepinefrina se ha retirado completamente y la PAM se mantiene estable con terlipresina sola 1, 3
- El tratamiento combinado con terlipresina debe continuarse hasta 24 horas después de que la creatinina sérica vuelva a un valor ≤0.3 mg/dL del valor basal durante 2 días consecutivos, o por un total de 14 días 1
Pitfalls y Caveats
- Evitar la retirada brusca de norepinefrina, ya que puede provocar hipotensión de rebote significativa 2
- No usar terlipresina en pacientes con creatinina sérica ≥5 mg/dL o saturación de oxígeno <90% según restricciones de la FDA 1
- Monitorizar estrechamente el estado de volumen debido al riesgo de edema pulmonar con el uso excesivo de albúmina durante la transición 1
- Reconocer que la combinación de ambos vasoconstrictores puede aumentar el riesgo de efectos isquémicos, por lo que la transición debe ser gradual 1, 4