What should be the target blood pressure level in patients after surgical intervention for a subarachnoid hemorrhage?

Manejo de la Tensión Arterial Tras Hemorragia Subaracnoidea

En pacientes tras intervención quirúrgica por hemorragia subaracnoidea aneurismática, se debe mantener la presión arterial sistólica <160 mmHg en la fase aguda para prevenir el resangrado, y posteriormente mantener una presión arterial media >90 mmHg para prevenir la isquemia cerebral tardía. 1

Fase Aguda (Antes del Tratamiento del Aneurisma)

• La presión arterial debe ser monitorizada y controlada para equilibrar el riesgo de ictus, resangrado relacionado con hipertensión y mantenimiento de la presión de perfusión cerebral 1
• Se recomienda mantener la presión arterial sistólica <160 mmHg según las guías de la American Heart Association/American Stroke Association 1
• Las guías europeas recomiendan tratamiento si la presión arterial sistólica excede 180 mmHg, comenzando con analgésicos y nimodipino 1
• El control de la presión arterial debe realizarse con agentes intravenosos de acción corta como nicardipina, labetalol o esmolol 1, 2
• Debe evitarse una reducción rápida y pronunciada de la presión arterial (>70 mmHg en 1 hora) ya que puede comprometer la perfusión cerebral 1

Fase Subaguda (Después del Tratamiento del Aneurisma)

• Tras la oclusión del aneurisma, la complicación más importante es la isquemia cerebral tardía (DCI), que típicamente ocurre entre 4 y 12 días después de la HSA 1
• Se debe mantener una presión arterial media >90 mmHg para prevenir la isquemia cerebral tardía 1
• Valores de presión arterial media <60 mmHg se asocian con un mayor riesgo de isquemia cerebral tardía 3
• La autorregulación cerebral puede estar alterada después de una HSA, lo que hace que el cerebro sea más vulnerable a cambios en la presión arterial 4

Consideraciones Especiales

• El control de la presión arterial debe ser individualizado según la fase de tratamiento (pre o post-oclusión del aneurisma) 1
• Existe una dicotomía en el manejo: la hipertensión aumenta el riesgo de resangrado, pero la hipotensión puede provocar isquemia cerebral 1, 5
• La variabilidad en la presión arterial debe evitarse, ya que se asocia con peores resultados 1, 3
• Debe utilizarse un agente titulable para lograr el objetivo de presión arterial con el menor riesgo de efectos secundarios 1, 2

Algoritmo de Manejo

1. Fase pre-tratamiento del aneurisma:

   • Mantener presión arterial sistólica <160 mmHg 1
   • Utilizar agentes de acción corta como nicardipina o labetalol 1, 2
   • Evitar reducciones bruscas de presión arterial 1

2. Fase post-tratamiento del aneurisma:

   • Mantener presión arterial media >90 mmHg 1
   • Evitar presiones arteriales medias <60 mmHg 3
   • Considerar terapia hipertensiva si hay signos de isquemia cerebral tardía 1

3. Monitorización:

   • Realizar evaluaciones neurológicas frecuentes durante los cambios de presión arterial 1
   • Considerar monitorización de la presión intracraneal en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal 1
   • Mantener una presión de perfusión cerebral ≥60 mmHg cuando se disponga de monitorización de PIC 1

Advertencias y Precauciones

• El control estricto de la presión arterial no elimina completamente el riesgo de resangrado 1, 5
• La evidencia actual sobre los objetivos óptimos de presión arterial es limitada, con gran variabilidad en la práctica clínica 6
• Debe evitarse la hipotensión (PAM <65 mmHg) ya que puede comprometer la perfusión cerebral y aumentar el riesgo de isquemia 1, 3