Causas de Insuficiencia Exocrina Pancreática
La insuficiencia exocrina pancreática (IEP) es causada principalmente por enfermedades de alto riesgo como pancreatitis crónica, pancreatitis aguda recurrente, adenocarcinoma ductal pancreático, fibrosis quística y cirugía pancreática previa. 1
Causas principales de IEP
Pérdida de parénquima pancreático
- Cáncer pancreático 1
- Fibrosis quística 1
- Pancreatitis crónica (se desarrolla en más del 50% de los pacientes) 1
- Pancreatectomía total o parcial 1
- Pancreatitis aguda necrotizante grave 2
Obstrucción del conducto pancreático
Condiciones de riesgo moderado
- Enfermedades duodenales (enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn) 1, 2
- Cirugía intestinal previa 1
- Diabetes mellitus de larga evolución 1
- Estados hipersecretores (síndrome de Zollinger-Ellison) 1
Alteración de la actividad enzimática en el intestino delgado
- Reducción de la estimulación endógena (secreción mediada por CCK reducida) 1
- Reducción de la enterokinasa (enzimas no activadas) 1
- Asincronía poscibaria (síndrome de intestino corto, resección gástrica) 1
- Inactivación intraluminal (estados hipersecretores, gastrinoma) 1
- Reconstrucciones quirúrgicas 1
Factores de riesgo específicos
- En la pancreatitis crónica, el consumo crónico de alcohol, tabaquismo, obstrucción ductal pancreática, atrofia, calcificaciones ductales y diabetes mellitus aumentan la probabilidad de IEP hasta más del 80% 1
- La IEP típicamente se desarrolla después de 5-10 años de enfermedad pancreática 1
- La diabetes tipo 1 de larga evolución disminuye la secreción de enzimas digestivas pancreáticas y los niveles de elastasa fecal, aunque no causa IEP por sí sola 1
Manifestaciones clínicas
- Esteatorrea con o sin diarrea 1
- Pérdida de peso 1
- Distensión abdominal 1
- Flatulencia excesiva 1
- Deficiencias de vitaminas liposolubles 1
- Malnutrición proteico-calórica 1
- Heces acuosas sueltas 1
- Alimentos no digeridos en las heces 1
- Dolor abdominal 1
Complicaciones de la IEP no tratada
- Osteoporosis 1
- Sarcopenia 1
- Reducción de la calidad de vida 1
- Mayores tasas de complicaciones quirúrgicas 1
- Aumento de la mortalidad 1
Diagnóstico
- La prueba de elastasa fecal es el test inicial más apropiado y debe realizarse en una muestra de heces semisólidas 1
- Un nivel de elastasa fecal <100 mg/g de heces proporciona buena evidencia de IEP 1
- Niveles entre 100-200 mg/g son indeterminados para IEP 1
- Las pruebas de función pancreática directa son más precisas pero invasivas y disponibles solo en centros especializados 1
Tratamiento
- La terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) es el tratamiento principal 1
- La dosis inicial típica para adultos es de 500 unidades de lipasa por kg por comida y 250 unidades por kg por merienda 1
- La dosis máxima es de 2500 unidades de lipasa por kg por comida o 10,000 unidades por kg por día 1
- Se recomienda suplementación rutinaria y monitorización de niveles de vitaminas liposolubles 1
- Las modificaciones dietéticas incluyen una dieta con bajo-moderado contenido de grasa 1
Consideraciones importantes
- La IEP es frecuentemente subdiagnosticada y, como resultado, los pacientes a menudo no reciben el tratamiento adecuado 1
- El diagnóstico diferencial es amplio y múltiples trastornos pueden estar presentes en el mismo paciente 1
- La respuesta a una prueba terapéutica con enzimas pancreáticas no es confiable para el diagnóstico de IEP 1
- Los métodos de imagen de sección transversal (TC, RM, ultrasonido endoscópico) no pueden identificar la IEP, aunque desempeñan un papel importante en el diagnóstico de enfermedades pancreáticas 1