Fisiopatología y Clínica del Feocromocitoma
El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino raro que se origina en las células cromafines de la médula adrenal o de los paraganglios, caracterizado por la secreción excesiva de catecolaminas que causa manifestaciones clínicas variables y potencialmente letales si no se diagnostica y trata adecuadamente.
Fisiopatología
- Los feocromocitomas producen, almacenan y secretan catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) que causan efectos sistémicos por estimulación de receptores adrenérgicos 1.
- Aproximadamente 40-60% de los casos están asociados a mutaciones genéticas hereditarias, incluyendo síndromes como MEN2, VHL, NF1 y síndromes de paraganglioma hereditario 2.
- Las mutaciones en genes como SDHD (succinato deshidrogenasa subunidad D) están asociadas con mayor riesgo de multifocalidad y metástasis 3.
- La secreción excesiva de catecolaminas puede ser:
- Sostenida (secreción continua)
- Paroxística (episodios intermitentes de liberación)
- Variable según el tipo de tumor y perfil genético 1
Manifestaciones Clínicas
La presentación clínica es altamente variable y puede simular muchas otras enfermedades 1.
Síntomas principales:
Manifestaciones cardiovasculares:
Otros síntomas:
En tumores de cabeza y cuello (paragangliomas):
- Los síntomas suelen aparecer tardíamente
- Relacionados con efectos de masa local más que con exceso de catecolaminas 7
Diagnóstico
Evaluación Bioquímica
- La medición de metanefrinas libres en plasma es la prueba única más sensible y específica para diagnosticar feocromocitoma en casos clínicamente sospechosos 8.
- Si las pruebas plasmáticas son equívocas, se debe realizar una recolección de orina de 24 horas para catecolaminas y metanefrinas 8.
- La medición adicional de metoxitiramina plasmática proporciona información útil para evaluar la probabilidad de malignidad 8.
- En pacientes con paragangliomas de cabeza y cuello (HNPGL), especialmente con variantes patogénicas SDHD, se recomienda evaluación clínica y mediciones bioquímicas (metanefrinas en plasma u orina y 3-metoxitiramina plasmática) 7.
Estudios de Imagen
- Después de pruebas bioquímicas positivas, se recomienda localización mediante TC o RM del abdomen 8.
- Para pacientes con HNPGL, se recomienda realizar RM de cabeza/cuello como primera modalidad para evaluar multifocalidad y extensión tumoral 7.
- Para búsqueda de feocromocitoma/paraganglioma a escala corporal total, se recomienda realizar imágenes anatómicas de cuerpo entero junto con tomografía por emisión de positrones (PET), preferiblemente con análogos de somatostatina radiomarcados 7.
- La TC de tórax debe incluirse para evaluar enfermedad metastásica 8.
- Imágenes funcionales como gammagrafía con Meta-yodobencilguanidina (MIBG) son útiles para detectar enfermedad multifocal 8.
Evaluación Genética
- Se recomienda considerar pruebas genéticas, particularmente en pacientes con historia familiar, diagnóstico a edad temprana, enfermedad bilateral o multifocal, o localización extra-adrenal 8.
- El muestreo de ADN tumoral debe realizarse primero, utilizando secuenciación de próxima generación como la opción más rentable 2.
Tratamiento
Manejo Preoperatorio
- Se deben administrar agentes antihipertensivos, principalmente bloqueadores alfa, para el feocromocitoma sospechoso 3.
- Fenoxibenzamina está indicada en el tratamiento del feocromocitoma para controlar episodios de hipertensión y sudoración 5.
- Los bloqueadores beta pueden introducirse después para contrarrestar la taquicardia refleja, pero solo después del bloqueo alfa adecuado 3, 5.
- El paciente debe estar con adecuada repleción de sal y agua antes de la operación 3.
Tratamiento Quirúrgico
- La extirpación quirúrgica completa (resección R0) es el pilar del tratamiento potencialmente curativo para el feocromocitoma 8, 7.
- Para feocromocitoma maligno, se puede considerar cirugía citorreductora 8, 7.
- Se recomienda un abordaje abierto al tratar masas mayores de 5 cm, que son consistentes con carcinoma adrenocortical 7.
- La biopsia tiene un valor clínico limitado y no debe ser parte de una evaluación inicial 7.
Manejo de Enfermedad Maligna/Metastásica
- El control de la enfermedad y los síntomas es el principal objetivo del tratamiento para pacientes con feocromocitoma inoperable 8, 7.
- Opciones de tratamiento para enfermedad metastásica:
- Terapia con radionúclidos como primera línea para tumores SSTR o MIBG positivos con carga tumoral moderada a alta sin evidencia de enfermedad rápidamente progresiva 7.
- Quimioterapia como primera línea en casos de progresión rápida o alta carga tumoral visceral 7.
- Inhibidores de tirosina quinasa (sunitinib) o temozolomida en casos de tumores en progresión no elegibles para PRRT o MIBG 7.
Seguimiento
- Se recomienda pruebas bioquímicas aproximadamente 14 días después de la cirugía para verificar enfermedad residual 8, 7.
- El seguimiento a largo plazo incluye evaluación clínica (síntomas adrenérgicos y niveles de presión arterial) y bioquímica (metanefrina, normetanefrina, cromogranina A y metoxitiramina) 7.
- Las pruebas bioquímicas deben repetirse cada 3-4 meses durante 2-3 años, y posteriormente cada 6 meses 7.
- Se recomienda seguimiento de por vida en enfermedad maligna comprobada, mutación SDHB, enfermedad primaria extra-adrenal, y en casos raros de feocromocitoma/paraganglioma sin secreción hormonal preoperatoria relevante 7.
- Los pacientes con nuevos eventos (hipertensión, síntomas adrenérgicos o dolor) o pruebas endocrinas patológicas deben someterse a imágenes que incluyan TC de tórax y abdomen 7.