How do you differentiate Cushing's syndrome from pseudo-Cushing's syndrome?

Diferenciación entre Síndrome de Cushing y Pseudo-Cushing

La principal diferencia entre el síndrome de Cushing y el pseudo-Cushing radica en la etiología, siendo el primero causado por un tumor secretor de ACTH o cortisol, mientras que el pseudo-Cushing es una hipercortisolemia no neoplásica causada por activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal debido a condiciones como trastornos psiquiátricos, alcoholismo, obesidad o síndrome de ovario poliquístico. 1

Características clínicas diferenciales

• El pseudo-Cushing presenta hipercortisolismo leve a moderado, con niveles de cortisol libre urinario (UFC) generalmente dentro de 3 veces el límite superior normal 1
• Los pacientes con síndrome de Cushing verdadero suelen presentar signos catabólicos más evidentes (atrofia muscular, fragilidad cutánea, equimosis) 2
• En niños y adolescentes, la combinación de ganancia de peso inexplicable con disminución de la velocidad de crecimiento es altamente sugestiva de síndrome de Cushing verdadero 1
• El pseudo-Cushing tiende a preservar el ritmo circadiano de cortisol, mientras que en el Cushing verdadero este ritmo está alterado 3

Pruebas diagnósticas diferenciales

Pruebas de primera línea

• Test de dexametasona-CRH (Dex-CRH):

  • Tras 2 días de supresión con dexametasona, un nivel de cortisol estimulado por CRH >87 nmol/l (T=15 min) tiene un valor predictivo positivo del 100% para enfermedad de Cushing 3
  • Debe realizarse en centros especializados con medición de niveles de dexametasona 1

• Test de desmopresina:

  • Los adenomas secretores de ACTH expresan receptores de vasopresina V1b (V3), produciendo una elevación de ACTH tras la inyección de desmopresina 1
  • Un incremento absoluto pico de ACTH ≥6 pmol/L tras desmopresina permite identificar correctamente el 94% de los casos, diferenciando enfermedad de Cushing leve de pseudo-Cushing 4
  • Es menos complejo y costoso que el test Dex-CRH 1

• Cortisol sérico a medianoche:

  • Un nivel >243 nmol/l tiene un valor predictivo positivo del 98% para enfermedad de Cushing 3
  • Una relación cortisol medianoche:mañana >0,67 es altamente sugestiva de enfermedad de Cushing 3

• Cortisol salival nocturno (LNSC):

  • Un nivel >9,3 nmol/l predice enfermedad de Cushing en el 94% de los pacientes 3
  • Se recomienda realizar al menos 2-3 mediciones 1

Algoritmo diagnóstico

1. Sospecha clínica inicial:

   • Evaluar presencia de características cushingoides (obesidad central, estrías violáceas, debilidad muscular proximal) 1
   • Considerar duración de los síntomas y posibles condiciones subyacentes (depresión, alcoholismo, obesidad) 1, 2

2. Pruebas de screening:

   • Cortisol libre urinario de 24h (2-3 colecciones) 1
   • Cortisol salival nocturno (≥2 muestras) 1
   • Test de supresión con dexametasona (1mg) 1

3. Ante resultados anormales leves:

   • Evaluar condiciones que puedan causar pseudo-Cushing (trastornos psiquiátricos, alcoholismo, síndrome de ovario poliquístico, obesidad con resistencia a insulina) 1, 5
   • Considerar monitorización durante 3-6 meses para ver si los síntomas se resuelven 1, 5

4. Pruebas confirmatorias:

   • Test de desmopresina o test Dex-CRH 1, 4
   • Medición de cortisol sérico a medianoche 3
   • Evaluación del ritmo circadiano de cortisol 3

5. Tratamiento del pseudo-Cushing:

   • Tratar la condición subyacente (depresión, alcoholismo, etc.) 1, 5
   • Repetir pruebas después de 3-6 meses de tratamiento 5

Puntos clave y advertencias

• El muestreo bilateral de senos petrosos inferiores (IPSS) no debe utilizarse para diagnosticar hipercortisolismo, ya que el gradiente central-periférico de ACTH en controles sanos y pseudo-Cushing se superpone con el observado en pacientes con enfermedad de Cushing 1, 5

• Las pruebas diagnósticas estándar pueden ser poco fiables en pacientes con pseudo-Cushing, por lo que se recomienda realizar múltiples pruebas y seguimiento 1, 5

• En casos de incertidumbre diagnóstica persistente, puede ser necesario un seguimiento prolongado antes de establecer un diagnóstico definitivo 2

• Los pacientes con pseudo-Cushing con síntomas neuropsiquiátricos graves pueden beneficiarse temporalmente del tratamiento con inhibidores enzimáticos adrenales como ketoconazol mientras se trata la causa subyacente 6

• La obesidad severa puede requerir ajustes en los valores de corte para las pruebas de cortisol 1