Fisiopatología y Manejo del Hiperaldosteronismo Primario
El hiperaldosteronismo primario se define como un grupo de trastornos en los que la producción de aldosterona es inapropiadamente alta para el estado de sodio, es relativamente autónoma de los principales reguladores de secreción (angiotensina II y potasio), y no puede ser suprimida con carga de sodio. 1
Fisiopatología
- El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por una producción excesiva y autónoma de aldosterona por las glándulas suprarrenales, independiente del sistema renina-angiotensina 1
- La producción excesiva de aldosterona induce hipertensión, daño cardiovascular y renal, retención de sodio, supresión de la actividad de renina plasmática y aumento de la excreción de potasio, que si es prolongada y severa, puede causar hipopotasemia 1
- La hipopotasemia está ausente en la mayoría de los casos y tiene un bajo valor predictivo negativo para el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario 1
- Aproximadamente en el 50% de los pacientes, el hiperaldosteronismo primario se debe a un aumento unilateral de la producción de aldosterona (generalmente adenoma productor de aldosterona o, raramente, hiperplasia suprarrenal unilateral) 1
- En el 50% restante, el hiperaldosteronismo primario se debe a hiperplasia suprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idiopático) 1
- Existen formas familiares raras de hiperaldosteronismo (tipos 1-4) causadas por mutaciones germinales 2
- Las mutaciones somáticas impulsan la producción autónoma de aldosterona en la mayoría de los adenomas 2
Diagnóstico
Indicaciones para el cribado
- Se recomienda el cribado del hiperaldosteronismo primario en adultos con hipertensión en presencia de cualquiera de las siguientes condiciones concurrentes 1:
- Hipertensión resistente
- Hipopotasemia (espontánea o sustancial, si es inducida por diuréticos)
- Masa suprarrenal descubierta incidentalmente
- Historia familiar de hipertensión de inicio temprano
- Accidente cerebrovascular a una edad temprana (<40 años)
Proceso diagnóstico
- Se recomienda el uso de la relación aldosterona:actividad de renina plasmática como método de cribado 1
- El valor de corte más comúnmente utilizado es 30 cuando la concentración de aldosterona plasmática se informa en nanogramos por decilitro (ng/dL) y la actividad de renina plasmática en nanogramos por mililitro por hora (ng/mL/h) 1
- La concentración de aldosterona plasmática debe ser al menos 10 ng/dL para interpretar la prueba como positiva 1
- Los pacientes deben tener una ingesta de sal sin restricciones, potasio sérico en el rango normal, y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) deben retirarse durante al menos 4 semanas antes de la prueba 1
- El diagnóstico generalmente requiere una prueba confirmatoria (prueba de supresión con solución salina intravenosa o prueba de carga de sal oral) 1
Diferenciación de subtipos
- Se recomienda que todos los pacientes con hiperaldosteronismo primario se sometan a una tomografía computarizada suprarrenal como estudio inicial 3
- El muestreo venoso suprarrenal bilateral es el método de referencia para distinguir entre formas unilaterales y bilaterales 4, 3
- Puede ser razonable excluir el muestreo venoso suprarrenal en pacientes menores de 40 años cuando las imágenes muestran solo una glándula afectada, ya que la hiperplasia bilateral es rara en esta población 1
Tratamiento
Hiperaldosteronismo unilateral
- La adrenalectomía laparoscópica unilateral es el tratamiento de elección para el hiperaldosteronismo unilateral 4, 3
- La cirugía mejora la presión arterial en prácticamente el 100% de los pacientes y logra la curación completa de la hipertensión en aproximadamente el 50% de los casos 4
- La cirugía también revierte el daño a órganos diana causado por el exceso de aldosterona 4
Hiperaldosteronismo bilateral
- El tratamiento médico con antagonistas del receptor mineralocorticoide (MRA) es la base del manejo para el hiperaldosteronismo bilateral 4, 3
- La espironolactona es la primera línea de tratamiento, con dosis inicial de 50-100 mg/día, que puede titularse hasta 300-400 mg/día si es necesario 4, 5
- La espironolactona actúa como antagonista farmacológico específico de la aldosterona, principalmente a través de la unión competitiva de los receptores en el sitio de intercambio sodio-potasio dependiente de aldosterona en el túbulo contorneado distal renal 5
- En pacientes con hiperaldosteronismo primario que reciben tratamiento con MRA, se sugiere monitorizar la renina y, en aquellos cuya hipertensión permanece sin control y la renina está suprimida, titular el MRA para aumentar la renina 6
- Para pacientes que no toleran la espironolactona debido a sus efectos secundarios antiandrogénicos, la eplerenona es una alternativa, aunque es más costosa 7
- Si la presión arterial no se normaliza con este tratamiento de primera línea, se puede añadir tratamiento adicional con diuréticos ahorradores de potasio (amilorida o triamtereno) o antagonistas de los canales de calcio 7
Consideraciones especiales
- El inicio del tratamiento debe ser estrechamente monitoreado mediante controles de electrolitos séricos y creatinina 7
- El hiperaldosteronismo familiar tipo 1 (remediable con glucocorticoides) puede tratarse con dexametasona en dosis bajas 4
- El diagnóstico y tratamiento tempranos mejoran la tasa de curación, ya que la remodelación vascular por diagnóstico tardío puede causar hipertensión residual incluso después del tratamiento 4
Complicaciones y pronóstico
- El hiperaldosteronismo primario se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares en comparación con la hipertensión primaria 6
- Los efectos deletéreos de la sobreproducción de aldosterona a menudo son reversibles con adrenalectomía laparoscópica unilateral o tratamiento con antagonistas del receptor mineralocorticoide 1
- El tratamiento específico del hiperaldosteronismo primario reduce los eventos adversos cardiovasculares asociados 6