Complicaciones de la Ureterolitotomía Endoscópica en Litiasis Coraliforme
La ureterolitotomía endoscópica para litiasis coraliforme presenta complicaciones significativas, siendo la nefrolitotomía percutánea (PCNL) la terapia de primera línea recomendada para estos cálculos complejos debido a su mayor tasa de éxito y menor morbilidad.
Consideraciones Generales
- La litiasis coraliforme (cálculos en asta de ciervo) representa un desafío terapéutico debido a su tamaño y complejidad, ocupando múltiples cálices renales 1
- Para cálculos renales con carga total >20 mm, la PCNL debe ofrecerse como terapia de primera línea por su mayor tasa de eliminación de cálculos 1
- La ureteroscopia flexible (URS) y la litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) tienen tasas de éxito decrecientes con el aumento del tamaño del cálculo 1
Complicaciones de la Ureterolitotomía Endoscópica
Complicaciones Intraoperatorias
- Perforación ureteral: La complicación más frecuente (hasta 14% de los casos), especialmente cuando se utiliza litotripsia electrohidráulica 1, 2
- Avulsión ureteral: Complicación grave pero poco frecuente durante la manipulación endoscópica 1
- Sangrado significativo: Puede ocurrir durante la fragmentación de cálculos grandes e impactados 2
- Lesiones de órganos adyacentes: Poco frecuentes pero posibles, especialmente en abordajes laparoscópicos (se ha reportado lesión de colon) 3
Complicaciones Postoperatorias
- Infección urinaria/sepsis: Riesgo aumentado en presencia de obstrucción y cálculos infecciosos 1
- Extravasación urinaria: Puede ocurrir tras perforaciones ureterales, especialmente después de litotripsia endoscópica 2
- Fragmentos residuales: Frecuentes en cálculos complejos, con riesgo de eventos relacionados con cálculos en 43% de los pacientes a los 32 meses 1
- Estenosis ureteral: Complicación tardía potencial tras manipulación endoscópica extensa 4
- Hidronefrosis persistente: Puede ocurrir incluso sin evidencia de cálculos residuales 4
Manejo de Complicaciones
Prevención
- Uso de guía de seguridad: Recomendado para facilitar el rápido reacceso al sistema colector en caso de lesiones 1
- Profilaxis antimicrobiana: Administrar antes de la intervención basándose en cultivos de orina previos y el antibiograma local 1
- Evaluación preoperatoria adecuada: Incluir estudios de imagen para evaluar la anatomía del tracto urinario y las características del cálculo 1
Manejo de Complicaciones Específicas
- Ante orina purulenta: Abortar el procedimiento, establecer drenaje adecuado (stent o nefrostomía), continuar antibióticos y obtener cultivo 1
- Perforación ureteral: Colocación de stent ureteral y posible drenaje con nefrostomía percutánea en casos graves 2
- Fragmentos residuales: Ofrecer procedimientos endoscópicos para eliminar fragmentos residuales, especialmente si se sospecha de cálculos infecciosos 1
- Sepsis urinaria: Drenaje urgente del sistema colector con stent u otro medio, y tratamiento antibiótico apropiado 1
Alternativas Terapéuticas
- PCNL: Primera línea para cálculos coraliformes con tasas de éxito de 74-83% 1
- Terapia combinada: PCNL seguida de LEOC para fragmentos residuales y finalmente nefroscopia percutánea ("terapia sándwich") 1
- Cirugía abierta/laparoscópica/robótica: Reservada para casos excepcionales con cálculos extremadamente grandes, anatomía compleja o cuando se requiere reconstrucción concomitante 1
Consideraciones Especiales
- Pacientes pediátricos: Tanto la LEOC como la URS son alternativas efectivas, con tasas de eliminación de cálculos más altas en niños que en adultos para cálculos renales grandes 1
- Pacientes con diátesis hemorrágica: La URS debe utilizarse como terapia de primera línea en pacientes que requieren anticoagulación/terapia antiplaquetaria continua 1
- Cálculos de cistina: La LEOC tiene eficacia limitada; se prefieren terapias basadas en PCNL 1
Conclusión
La ureterolitotomía endoscópica para litiasis coraliforme conlleva riesgos significativos de complicaciones. La PCNL sigue siendo el tratamiento de elección para estos cálculos complejos, con la terapia combinada como alternativa en casos seleccionados. El manejo adecuado de las complicaciones requiere reconocimiento temprano, drenaje apropiado y tratamiento antibiótico cuando sea necesario.