What are the scales and management strategies for vascular cerebral events?

Escalas para Evento Vascular Cerebral

La escala más recomendada para la evaluación de eventos vasculares cerebrales es la Escala de Ictus del National Institutes of Health (NIHSS), que debe utilizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular para cuantificar la gravedad neurológica y guiar el manejo terapéutico. 1

Principales Escalas de Evaluación

Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

• Es la escala más validada y ampliamente utilizada para evaluar la gravedad del ictus 1
• Proporciona información pronóstica importante: pacientes con puntuación <10 tienen 60-70% de probabilidad de resultado favorable al año, mientras que aquellos con puntuación >20 solo tienen 4-16% de probabilidad de buen resultado 1
• Puede ser aplicada por profesionales de la salud de diversas especialidades con precisión y fiabilidad adecuadas 1
• Consta de 15 ítems que evalúan:
  • Nivel de consciencia (alerta, somnoliento, obnubilado, coma)
  • Orientación y capacidad para seguir órdenes
  • Movimientos oculares y campos visuales
  • Parálisis facial
  • Función motora de extremidades superiores e inferiores
  • Ataxia
  • Sensibilidad
  • Lenguaje y disartria
  • Extinción e inatención 1

Escala de Rankin modificada (mRS)

• Evalúa la discapacidad funcional después del ictus 1
• Ampliamente utilizada para medir resultados en ensayos clínicos de ictus 1
• Se recomienda su uso a los 90 días post-ictus para evaluar resultados funcionales 2

Escala Canadiense Neurológica (CNS)

• Recomendada para evaluación continua de pacientes con hemorragia intracerebral 1
• Debe realizarse al inicio y repetirse al menos cada hora durante las primeras 24 horas 1

Escala de Glasgow (GCS)

• Recomendada para pacientes con hemorragia intracerebral que estén obnubilados, semicomatosos o comatosos 1

Escalas para Detección de Oclusión de Gran Vaso

Para identificar pacientes con posible oclusión de gran vaso que podrían beneficiarse de trombectomía mecánica:

• RACE (Rapid Arterial Occlusion Evaluation): sensibilidad 30%, especificidad 95% 1
• CPSSS (Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale): alta especificidad 1
• LAMS (Los Angeles Motor Scale): sensibilidad y especificidad moderadas 1
• 3I-SS (3-Item Stroke Scale): sensibilidad 19%, especificidad 97% 1

Estas escalas tienen un rendimiento diagnóstico moderado (área bajo la curva ROC de 0,70-0,85) para identificar oclusiones de gran vaso 1.

Manejo Inicial del Ictus Isquémico

1. Evaluación inmediata:

   • Aplicar NIHSS para determinar la gravedad del ictus 1
   • Realizar TC cerebral sin contraste o RM cerebral de inmediato 1

2. Estudios diagnósticos inmediatos:

   • Glucemia
   • Electrolitos/función renal
   • ECG
   • Marcadores de isquemia cardíaca
   • Hemograma completo con recuento plaquetario
   • Tiempo de protrombina/INR
   • Tiempo parcial de tromboplastina activada
   • Saturación de oxígeno 1

3. Manejo de la presión arterial:

   • Monitorización frecuente (cada 15 minutos inicialmente) 1
   • En hemorragia intracerebral, considerar objetivo de PAS <140 mmHg 1

4. Manejo de anticoagulación en hemorragia intracerebral:

   • Revertir warfarina con concentrado de complejo protrombínico y vitamina K 1
   • Evaluar suspensión de antiagregantes plaquetarios 1

Consideraciones Especiales

• La NIHSS tiene menor sensibilidad para ictus de circulación posterior; existe una versión expandida (e-NIHSS) que mejora la detección de estos casos 3
• La puntuación NIHSS basal tiene una asociación significativa con la mortalidad post-ictus agudo 4
• La NIHSS a las 24 horas puede servir como resultado subrogado útil para la escala de Rankin modificada a los 90 días 2

Algoritmo de Evaluación

1. Ante sospecha de ictus: aplicar NIHSS inmediatamente 1
2. Si NIHSS ≥6: considerar posible oclusión de gran vaso y necesidad de evaluación para trombectomía 1
3. Si paciente está obnubilado o comatoso: utilizar GCS 1
4. Realizar neuroimagen inmediata para confirmar diagnóstico 1
5. Monitorizar con NIHSS o CNS cada hora durante las primeras 24 horas 1
6. Evaluar resultado funcional con mRS a los 90 días 2

Advertencias y Limitaciones

• La NIHSS puede subestimar la gravedad de los ictus de circulación posterior 3
• Un 21% de pacientes tratados con rtPA por sospecha de ictus isquémico pueden ser finalmente diagnosticados como "simuladores de ictus" 1
• Las escalas prehospitalarias para detección de oclusión de gran vaso tienen una tasa de falsos positivos del 50-65% 1
• La interpretación de la NIHSS requiere entrenamiento y certificación para asegurar su correcta aplicación 1