Эмпирическое лечение сепсиса у гериатрических пациентов
Эмпирическая антибактериальная терапия у гериатрического пациента с сепсисом должна быть начата как можно скорее, в течение первого часа после распознавания сепсиса, с применением широкоспектральных антибиотиков, охватывающих все вероятные патогены. 1
Основные принципы антибактериальной терапии
- Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато в течение одного часа после распознавания сепсиса или септического шока 1
- Перед началом антибактериальной терапии необходимо взять соответствующие микробиологические культуры (включая не менее двух наборов гемокультур), если это не приводит к существенной задержке начала антибиотикотерапии 1
- Эмпирическая терапия должна включать один или несколько антибиотиков широкого спектра действия, активных против всех вероятных патогенов (бактериальных и потенциально грибковых или вирусных) 1
Выбор антибиотиков для эмпирической терапии
Для пациентов с септическим шоком:
- Рекомендуется комбинированная терапия с использованием не менее двух антибиотиков разных классов, направленных на наиболее вероятные бактериальные патогены 1
- Для инфекций, связанных с дыхательной недостаточностью и септическим шоком, рекомендуется комбинация бета-лактама расширенного спектра и аминогликозида или фторхинолона при подозрении на Pseudomonas aeruginosa 1
- При септическом шоке, вызванном бактериемией Streptococcus pneumoniae, рекомендуется комбинация бета-лактама и макролида 1
Для пациентов с сепсисом без шока:
- Не рекомендуется рутинное использование комбинированной терапии для лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без шока 1
Особенности у гериатрических пациентов:
- У пожилых пациентов часто наблюдается атипичная клиническая картина инфекций, что затрудняет раннюю диагностику 2, 3
- Необходимо учитывать наиболее частые источники сепсиса у пожилых: инфекции мочевыводящих путей и пневмония 2, 3
- Дозировка антибиотиков должна быть скорректирована с учетом функции почек 3, 1
Длительность и деэскалация терапии
- Эмпирическая комбинированная терапия не должна применяться более 3-5 дней 1
- Рекомендуется деэскалация с прекращением комбинированной терапии в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и/или подтверждение разрешения инфекции 1
- Антибактериальная терапия должна быть сужена после идентификации патогена, определения чувствительности и/или при адекватном клиническом улучшении 1
- Типичная продолжительность терапии составляет 7-10 дней; более длительные курсы могут быть целесообразны у пациентов с медленным клиническим ответом, недренируемыми очагами инфекции, бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus, некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями 1
Предостережения и подводные камни
- Несмотря на рекомендации по широкоспектральной антибиотикотерапии, исследования показывают, что у значительной части пациентов с подозрением на сепсис (до 31,5%) в конечном итоге не подтверждается бактериальная инфекция 4
- Примерно у 90% пациентов, получающих эмпирическую терапию против MRSA и/или антипсевдомонадными препаратами, резистентные организмы не выделяются 5
- Необоснованно широкое применение антибиотиков может привести к осложнениям, включая новые инфекции или колонизацию организмами, устойчивыми к препаратам первой линии 4, 5
- У пожилых пациентов фебрильная реакция часто снижена даже при наличии бактериемии, а лейкоцитоз может отсутствовать 2
Оптимизация антибактериальной терапии
- Рекомендуется оптимизировать стратегии дозирования антибиотиков на основе принятых фармакокинетических/фармакодинамических принципов и специфических свойств препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком 1
- Антимикробный режим следует ежедневно пересматривать для возможной деэскалации 1
- Низкие уровни прокальцитонина или аналогичных биомаркеров могут помочь клиницисту в прекращении эмпирической антибиотикотерапии у пациентов, у которых изначально предполагался сепсис, но впоследствии не было доказательств инфекции 1