TRATAMIENTO DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO
El tratamiento del evento vascular cerebral isquémico debe incluir la administración de alteplasa intravenosa (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) dentro de las primeras 4.5 horas del inicio de los síntomas para pacientes cuidadosamente seleccionados, seguido de trombectomía mecánica para aquellos con oclusión de vaso grande dentro de las primeras 6-24 horas, según criterios específicos de imagen. 1
Evaluación y Manejo Inicial
- Todos los pacientes con sospecha de EVC isquémico deben someterse a una evaluación neurológica inmediata y estudios de imagen cerebral (TC o RM) sin demora para descartar hemorragia y determinar la elegibilidad para terapias de reperfusión 1, 2
- Se debe utilizar una escala validada de severidad de EVC (como NIHSS) para evaluar la gravedad del déficit neurológico 1
- Se debe monitorear y mantener la vía aérea, respiración y circulación, con intubación traqueal indicada para pacientes con compromiso de la vía aérea o ventilación insuficiente 1, 2
- Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener saturación ≥94% 1
- La hipotensión e hipovolemia deben corregirse para mantener niveles de perfusión sistémica adecuados 1
Terapias de Reperfusión
Trombólisis Intravenosa
- La alteplasa intravenosa (0.9 mg/kg, máximo 90 mg durante 60 minutos con 10% de la dosis como bolo inicial) está recomendada para pacientes seleccionados dentro de las primeras 4.5 horas del inicio de los síntomas 1
- Los pacientes elegibles para trombólisis IV deben recibir el tratamiento lo más rápido posible, ya que el beneficio disminuye significativamente con cada minuto de retraso 1, 2
- La presión arterial debe reducirse a <185/110 mmHg antes de iniciar la trombólisis IV 1
- Solo la evaluación de glucosa en sangre debe preceder al inicio de la alteplasa IV 1
- Los pacientes deben recibir trombólisis IV incluso si se está considerando trombectomía mecánica 1
Trombectomía Mecánica
- Los pacientes con oclusión de vaso grande en la circulación anterior deben someterse a trombectomía mecánica con stent retriever o aspiración directa si cumplen con los siguientes criterios: 1
- Edad ≥18 años
- Puntuación mRS previa al EVC de 0-1
- Oclusión causal de la arteria carótida interna o ACM (M1)
- Puntuación NIHSS ≥6
- ASPECTS ≥6
- El tratamiento puede iniciarse dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas
- La trombectomía mecánica también está recomendada entre 6-24 horas en pacientes con desajuste significativo entre el núcleo isquémico y el tejido en riesgo según criterios de imagen avanzada 1
- No se debe evaluar la respuesta a la trombólisis IV antes de proceder con la angiografía por catéter para trombectomía mecánica 1
Manejo de Parámetros Fisiológicos
Control de Presión Arterial
- En pacientes que no reciben terapias de reperfusión, el tratamiento antihipertensivo debe evitarse a menos que la presión arterial sistólica sea >220 mmHg o la diastólica >120 mmHg 1
- Se recomienda tratamiento de emergencia de la hipertensión si hay isquemia miocárdica aguda concomitante, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo o preeclampsia/eclampsia 1
- Los agentes antihipertensivos que causan reducciones precipitadas de la presión arterial deben evitarse 1
- Cuando se indica tratamiento, la reducción de la presión arterial debe hacerse con precaución, preferiblemente con agentes parenterales como labetalol que son fácilmente titulables 1
Control de Glucosa
- La glucosa capilar debe verificarse inmediatamente en casos sospechosos de EVC 1
- La hipoglucemia (glucosa <60 mg/dL o 3.3 mmol/L) debe tratarse con dextrosa IV 1
- Se recomienda un enfoque juicioso para el manejo de la hiperglucemia, con el objetivo de mantener niveles <300 mg/dL (<16.63 mmol/L) 1, 2
Manejo de Complicaciones
- Los corticosteroides no están recomendados para el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal 2
- La terapia osmótica y la hiperventilación están recomendadas para pacientes que se deterioran 1, 2
- La descompresión quirúrgica y evacuación de grandes infartos cerebelosos que causan compresión del tronco cerebral e hidrocefalia está recomendada 1, 2
- La descompresión quirúrgica y evacuación de un gran infarto hemisférico cerebral puede ser una medida salvadora, pero los sobrevivientes tienen graves déficits neurológicos residuales 1
- Las convulsiones recurrentes deben tratarse como cualquier otra afección neurológica aguda, pero no se recomienda la administración profiláctica de anticonvulsivantes 1, 2
Rehabilitación y Cuidados de Apoyo
- La evaluación inicial por profesionales de rehabilitación debe realizarse dentro de las 48 horas posteriores a la admisión 2
- La terapia de rehabilitación debe comenzar lo antes posible una vez que el paciente esté médicamente estable 2
- Se debe realizar un cribado del estado de deglución, nutrición e hidratación lo antes posible, idealmente el día de la admisión 2
Consideraciones Especiales
- La endarterectomía carotídea de emergencia generalmente no se realiza en entornos de EVC isquémico agudo, especialmente cuando el déficit es grande, debido al alto riesgo de eventos adversos 1
- La utilidad de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con EVC isquémico no está bien establecida 1
- Actualmente, no hay agentes farmacológicos con acciones neuroprotectoras que hayan demostrado eficacia en mejorar los resultados después de un EVC isquémico 1
Errores Comunes y Advertencias
- Los retrasos en el reconocimiento y tratamiento empeoran significativamente los resultados - cada 30 minutos de retraso en la recanalización disminuye la probabilidad de un buen resultado funcional en un 8-14% 2
- Los criterios de tratamiento excesivamente selectivos pueden excluir a pacientes que podrían beneficiarse de la terapia 2
- El control inadecuado de la presión arterial antes de la trombólisis aumenta el riesgo hemorrágico 2
- No monitorear y tratar complicaciones (dificultades para tragar, infecciones, tromboembolismo venoso) puede empeorar los resultados 2