Técnica Quirúrgica para Instrumentación Lumbar
La instrumentación lumbar sin artrodesis es recomendada para fracturas toracolumbares tipo burst, ya que la adición de artrodesis no mejora los resultados clínicos ni radiológicos, pero aumenta el tiempo quirúrgico y la pérdida sanguínea. Para la instrumentación lumbar en fracturas toracolumbares, se recomienda utilizar técnicas sin artrodesis, pudiendo elegir entre abordajes abiertos o percutáneos según la experiencia del cirujano, ya que ambos ofrecen resultados clínicos equivalentes. 1
Abordajes Quirúrgicos
Técnicas de Instrumentación
- La instrumentación con tornillos pediculares puede realizarse mediante técnica abierta tradicional o técnica percutánea mínimamente invasiva, ambas con resultados clínicos similares 1
- La técnica percutánea ofrece ventajas como menor pérdida sanguínea, menor tiempo de recuperación y menor daño tisular 2
- La técnica abierta puede proporcionar mejor corrección de la deformidad en algunos casos 1
Selección del Abordaje
- Para fracturas toracolumbares, los cirujanos pueden elegir entre abordaje anterior, posterior o combinado, ya que no hay diferencias significativas en los resultados clínicos o neurológicos 1
- El abordaje posterior con tornillos pediculares es el más utilizado por su familiaridad y menor tasa de complicaciones 1
- El abordaje anterior o combinado puede considerarse en casos específicos de compresión anterior severa 1
Consideraciones Técnicas Específicas
Instrumentación sin Fusión
- La evidencia de Grado A demuestra que la omisión de la artrodesis en la fijación instrumentada para fracturas toracolumbares tipo burst no afecta negativamente los resultados 1
- Esta técnica reduce el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea y evita complicaciones relacionadas con la zona donante de injerto 1
Técnicas Mínimamente Invasivas
- Las técnicas MIS incluyen TLIF (fusión intersomática transforaminal lumbar) y ALIF (fusión intersomática lumbar anterior) mínimamente invasivas 3, 4
- Estas técnicas requieren incisiones más pequeñas (aproximadamente 4 cm) y utilizan dilatadores tubulares para acceder a la columna 5
- La curva de aprendizaje para TLIF mínimamente invasiva se estabiliza después de aproximadamente 30 casos 3
- Los beneficios incluyen menor pérdida sanguínea, menor dolor postoperatorio, estancia hospitalaria más corta y recuperación más rápida 6
Consideraciones para Enfermedad Degenerativa
- Para enfermedad degenerativa lumbar, tanto la fusión posterolateral (PLF) como las técnicas de fusión intersomática (PLIF, TLIF o ALIF) son opciones de tratamiento válidas 1
- La colocación de un injerto intersomático puede mejorar las tasas de fusión y los resultados funcionales, pero está asociada con mayores tasas de complicaciones 1
- No se recomienda el uso rutinario de abordajes múltiples (anterior y posterior) para lograr la fusión lumbar en pacientes con dolor lumbar sin deformidad 1
Evaluación Radiográfica Postoperatoria
- La tomografía computarizada moderna (con reconstrucciones multiplanares) es el método no invasivo más efectivo para determinar el estado de fusión lumbar postoperatoria 1
- La radiografía estática simple no se recomienda como modalidad única para la evaluación de la fusión 1
- La radiografía lateral en flexión-extensión puede ser más efectiva que la radiografía simple para determinar el estado de fusión en ausencia de instrumentación espinal 1
Complicaciones y Cómo Evitarlas
- Las técnicas mínimamente invasivas pueden reducir complicaciones como infecciones, daño muscular y pérdida sanguínea 2, 6
- La selección cuidadosa de pacientes y la experiencia del cirujano son fundamentales para minimizar complicaciones en procedimientos mínimamente invasivos 3
- El abordaje combinado anterior-posterior presenta mayor tasa de complicaciones que el abordaje posterior solo 1
- Se debe considerar la extracción de la instrumentación en pacientes tratados sin artrodesis, aunque no está claro su papel 1