Técnica Quirúrgica de Instrumentación Lumbar para Conducto Lumbar Estrecho en L4-L5 con Tornillos
La técnica quirúrgica recomendada para instrumentación lumbar en conducto lumbar estrecho L4-L5 es el abordaje posterior con tornillos pediculares, complementado con monitorización electrofisiológica intraoperatoria para garantizar la correcta colocación de los tornillos y minimizar el riesgo de lesión neurológica. 1, 2
Consideraciones Preoperatorias
- La evaluación preoperatoria debe incluir estudios de imagen como resonancia magnética y tomografía computarizada para determinar el grado de estenosis y planificar la trayectoria de los tornillos 2, 3
- La selección del abordaje quirúrgico debe considerar las características anatómicas específicas del paciente, siendo el abordaje posterior el más utilizado por su menor tasa de complicaciones 1
Técnica Quirúrgica Recomendada
Abordaje y Exposición
- Realizar una incisión en línea media posterior sobre los niveles L4-L5 2
- Disección subperióstica de la musculatura paraespinal para exponer las láminas, facetas articulares y apófisis transversas de L4-L5 2
Descompresión del Canal Lumbar
- Realizar laminectomía o laminotomía bilateral en L4-L5 para descomprimir adecuadamente el canal estrecho 2, 3
- Preservar la faceta articular en la medida de lo posible para mantener la estabilidad 4
Colocación de Tornillos Pediculares
- Identificar los puntos de entrada pediculares utilizando referencias anatómicas 2
- Utilizar navegación intraoperatoria con TC cuando esté disponible, ya que reduce significativamente la tasa de malposición de tornillos (3.8% con navegación vs tasas más altas con técnica convencional) 5
- Preparar el trayecto pedicular con sonda pedicular antes de la colocación del tornillo 6
- Utilizar tornillos de diámetro y longitud apropiados según la anatomía del paciente 2
Monitorización Neurofisiológica
- Implementar monitorización electrofisiológica intraoperatoria (EMG evocado y espontáneo) durante la colocación de tornillos pediculares 1
- Utilizar estimulación directa del tornillo con EMG evocado para detectar posibles brechas en la cortical pedicular 1
- Considerar un umbral de estimulación de 7-11 mA como indicador de posible violación de la pared pedicular 1, 6
- La monitorización EMG tiene una alta sensibilidad (100%) y valor predictivo negativo (91-100%) para detectar malposición de tornillos 1, 6
Fusión Intersomática (Opcional)
- Considerar la adición de fusión intersomática (PLIF, TLIF o XLIF) en casos de inestabilidad significativa 1, 3
- La técnica TLIF proporciona acceso al espacio discal con menor retracción de las estructuras neurales 3
- En casos de estenosis foraminal severa, la fusión intersomática puede proporcionar descompresión indirecta 3, 7
Consideraciones Técnicas Especiales para Canal Estrecho
- Utilizar tornillos con trayectoria cortical o técnica de inserción convergente para maximizar el agarre óseo en pacientes con osteoporosis 2
- En casos de canal muy estrecho, considerar la técnica de descompresión "over the top" para minimizar la manipulación de estructuras neurales 4
- Evitar la facetectomía medial excesiva para prevenir inestabilidad postoperatoria 4
Complicaciones Potenciales y Cómo Evitarlas
- Malposición de tornillos: Utilizar navegación intraoperatoria y monitorización EMG para reducir este riesgo 5, 6
- Lesión neurológica: La monitorización neurofisiológica continua permite la detección temprana y corrección inmediata 1
- Dolor neuropático transitorio: Frecuente tras la manipulación del ganglio de la raíz dorsal, generalmente se resuelve en 4-6 semanas 4
- Inestabilidad postoperatoria: Preservar las estructuras estabilizadoras (facetas, pars interarticularis) en la medida de lo posible 4
- Fallo de la instrumentación: Considerar fusión posterolateral o intersomática para aumentar las tasas de fusión 1, 8
Consideraciones Postoperatorias
- La evaluación radiográfica postoperatoria debe incluir tomografía computarizada para verificar la correcta posición de los tornillos 2
- El uso de abordajes múltiples (anterior y posterior) no se recomienda como opción rutinaria para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar sin deformidad 1
La evidencia muestra que la técnica de instrumentación posterior con tornillos pediculares, combinada con monitorización neurofisiológica intraoperatoria, proporciona resultados clínicos favorables con tasas aceptables de complicaciones en pacientes con estenosis del canal lumbar en L4-L5 1, 2.