Abordaje Posterior de Instrumentación Lumbar por Conducto Lumbar Estrecho
El abordaje posterior con tornillos pediculares es la técnica quirúrgica recomendada para la instrumentación lumbar en pacientes con conducto lumbar estrecho, debido a su menor tasa de complicaciones y resultados clínicos favorables. 1, 2
Indicaciones para Instrumentación Posterior
- La fusión posterolateral lumbar in situ está recomendada como opción de tratamiento adicional a la descompresión en pacientes con estenosis lumbar sin deformidad cuando hay evidencia de inestabilidad espinal 3
- No se recomienda la fusión posterolateral lumbar en pacientes con estenosis lumbar sin evidencia de inestabilidad espinal preexistente o inestabilidad iatrogénica probable debido a facetectomía 3
- La adición de instrumentación con tornillos pediculares no está recomendada junto con la fusión posterolateral después de la descompresión para estenosis lumbar en pacientes sin deformidad espinal o inestabilidad 3
Consideraciones Preoperatorias
- La evaluación preoperatoria debe incluir resonancia magnética y tomografía computarizada para determinar el grado de estenosis y planificar la trayectoria de los tornillos 1, 2
- Es importante evaluar factores de riesgo como índice de masa corporal elevado (IMC >30 kg/m²), que se correlaciona con mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico 3
- La evaluación del estado nutricional preoperatorio es crucial, ya que la hipoalbuminemia es un factor de riesgo independiente para infección del sitio quirúrgico y pseudoartrosis 3
Técnica Quirúrgica Recomendada
- Realizar una incisión en línea media posterior sobre los niveles afectados 1, 2
- Disección subperióstica de la musculatura paravertebral para exponer las facetas articulares y los puntos de entrada de los tornillos 2
- Implementar monitorización electrofisiológica intraoperatoria (EMG evocado y espontáneo) durante la colocación de tornillos pediculares para minimizar el riesgo de lesión neurológica 1, 2
- Considerar la adición de fusión intersomática (PLIF, TLIF o XLIF) en casos de inestabilidad significativa 1, 2
Comparación entre Abordajes Anterior y Posterior
- Según la evidencia, no existen diferencias significativas en los resultados clínicos entre los abordajes anterior y posterior para el tratamiento de fracturas por estallido toracolumbares 3
- El abordaje posterior puede ser superior al abordaje anterior para corregir la deformidad y mantener esa corrección 4
- Los estudios muestran que la instrumentación posterior produce una descompresión indirecta significativa del canal espinal y mejor remodelación 5
Complicaciones Potenciales y Cómo Evitarlas
- La tasa de complicaciones después de la fusión posterior e instrumentación para escoliosis lumbar degenerativa puede ser alta (hasta 68%) 6
- La pérdida excesiva de sangre intraoperatoria es el factor de riesgo más significativo para el desarrollo de complicaciones perioperatorias tempranas 6
- Las complicaciones tardías incluyen enfermedades del segmento adyacente, pseudoartrosis y aflojamiento de tornillos 6
- Para minimizar complicaciones, se recomienda una técnica quirúrgica meticulosa, con una tasa de unión ósea reportada de hasta 96.8% 7
Consideraciones Especiales
- Pacientes con limitaciones físicas como estenosis cervical, síndrome de Down, artritis reumatoide severa, radiculopatías cervicales, enfermedad de Paget, obesidad mórbida, espondilitis anquilosante, disfunción lumbar baja, lesiones de médula espinal pueden requerir consideraciones especiales 3
- La evaluación radiográfica postoperatoria debe incluir tomografía computarizada para verificar la correcta posición de los tornillos 1, 2
Resultados Esperados
- La mejoría neurológica se observa en aproximadamente el 85% de los pacientes después de la instrumentación con tornillos pediculares 7
- El dolor de espalda mejora en aproximadamente el 80% de los pacientes, aunque una fusión ósea sólida no necesariamente se asocia con disminución del dolor de espalda 7
- La tasa de unión ósea con instrumentación posterior es alta, reportándose hasta 96.8% 7
El abordaje posterior para la instrumentación lumbar en conducto lumbar estrecho es una técnica efectiva y segura cuando se realiza con una técnica quirúrgica meticulosa y una adecuada selección de pacientes.