Opciones de Tratamiento para la Estenosis Lumbar
La descompresión quirúrgica con fusión es el tratamiento recomendado para pacientes con estenosis lumbar sintomática asociada a espondilolistesis degenerativa que desean tratamiento quirúrgico. La cirugía ofrece resultados superiores en todas las medidas clínicas y en todos los puntos temporales durante al menos 4 años de seguimiento en comparación con el tratamiento no quirúrgico para pacientes con estenosis lumbar asociada a espondilolistesis. 1
Opciones de Tratamiento No Quirúrgico
- El tratamiento inicial para todos los pacientes con estenosis lumbar degenerativa debe ser conservador, ya que es poco probable un deterioro rápido 2
- Las opciones no quirúrgicas incluyen:
- Modificación de actividades: reducir períodos de pie o caminata 3
- Medicamentos orales para disminuir el dolor como antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 3
- Terapia física con énfasis en ejercicios basados en flexión 4
- Inyecciones epidurales de esteroides, aunque no se han demostrado beneficios a largo plazo 3
Evolución Natural Sin Cirugía
- En pacientes seguidos hasta 3 años sin intervención quirúrgica 3:
- Aproximadamente un tercio reporta mejoría
- Aproximadamente 50% no reporta cambios en los síntomas
- Aproximadamente 10-20% reporta empeoramiento del dolor de espalda, dolor en piernas y capacidad para caminar
Indicaciones para Tratamiento Quirúrgico
- La cirugía está indicada en pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de un curso de terapia no quirúrgica 3, 4
- Los estudios de imagen avanzados deben corresponder con los síntomas existentes 4
- Indicaciones específicas para cirugía incluyen:
Opciones de Tratamiento Quirúrgico
Para Estenosis Lumbar con Espondilolistesis:
- La descompresión quirúrgica con fusión posterolateral (PLF) es el tratamiento recomendado 1
- Los estudios SPORT demostraron resultados superiores con cirugía en comparación con tratamiento no quirúrgico 1
- No existe evidencia suficiente para recomendar una técnica de fusión estándar; la estrategia debe considerar 1:
- Anatomía del paciente
- Deseos y preocupaciones del paciente
- Experiencia del cirujano
Para Estenosis Lumbar sin Espondilolistesis:
- La descompresión sola (laminectomía o laminotomía) es generalmente suficiente 1
- No se recomienda la fusión rutinaria en pacientes sin deformidad o inestabilidad 1
- La fusión debe considerarse en casos de 1, 2:
- Inestabilidad preoperatoria
- Escoliosis
- Laminectomías desestabilizadoras previas
- Movimiento vertebral segmentario en radiografías de flexión-extensión
Técnicas de Descompresión
- Laminectomía: método tradicional para descompresión lumbar completa 4
- Para evitar inestabilidad iatrogénica, se debe preservar 4, 2:
- Al menos la mitad lateral de las articulaciones facetarias bilateralmente
- Hueso en el área de la pars interarticularis
- Otras técnicas incluyen 4:
- Laminotomías multinivel
- Fenestración
- Laminoplastia de distracción
- Descompresión microscópica
Consideraciones sobre la Fusión e Instrumentación
La fijación con tornillos pediculares como complemento a la fusión posterolateral debe considerarse en casos de 1:
- Evidencia preoperatoria de inestabilidad espinal
- Cifosis a nivel de la espondilolistesis
- Cuando se anticipa inestabilidad iatrogénica
La instrumentación a menudo mejora la tasa de fusión pero no influye en el resultado clínico 2
Resultados y Complicaciones
- La descompresión generalmente se asocia con resultados buenos o excelentes en 80% de los pacientes 2
- El deterioro de la mejoría postoperatoria inicial puede ocurrir durante el seguimiento a largo plazo 2
- Las complicaciones potenciales incluyen 4:
- Hematoma epidural
- Trombosis venosa profunda
- Desgarro dural
- Infección
- Lesión de raíz nerviosa
- Recurrencia de síntomas
Puntos Clave para la Toma de Decisiones
- La cirugía debe ser una decisión electiva para pacientes que no mejoran con tratamiento conservador 2
- Es obligatoria la evaluación médica en pacientes ancianos con comorbilidades frecuentes 2
- La inestabilidad postlaminectomía es poco común; una descompresión insuficiente es un error más frecuente que una descompresión excesiva 2
- La cirugía mínimamente invasiva ha demostrado excelentes resultados en el tratamiento de la estenosis lumbar 6