Miokard infarktı müalicəsi zamanı gastrointestinal qanaxma taktikası
Miokard infarktı müalicəsi zamanı gastrointestinal qanaxma baş verərsə, proton pompa inhibitoru (PPI) təyin edilməli və antitrombotik müalicə qanaxmanın şiddətinə və trombotik riskə əsasən tənzimlənməlidir. 1
Qanaxmanın qiymətləndirilməsi və ilkin müalicə
- Qanaxmanın şiddətini qiymətləndirin: hemodinamik stabillik, hemoqlobin səviyyəsi və qanaxmanın klinik təzahürləri (melena, hematemez) 2
- Hemodinamik cəhətdən qeyri-stabil xəstələrdə əvvəlcə hemodinamik stabilləşdirmə aparılmalıdır: maye resussitasiyası, lazım gələrsə qan transfuziyası 2
- Hemodinamik stabil xəstələrdə endoskopiya təhlükəsizdir və qanaxma mənbəyini müəyyən etmək üçün tövsiyə olunur 2
- Dərhal yüksək dozada proton pompa inhibitoru (PPI) təyin edin (məsələn, pantoprazol 80 mg bolus, sonra 8 mg/saat infuziya) 1
Antitrombotik müalicənin tənzimlənməsi
Yüngül və orta dərəcəli qanaxma:
- Aspirin (75-100 mg) müalicəsi kəsilməməlidir, çünki ikincili profilaktika üçün vacibdir 1
- P2Y12 inhibitoru (tikagrelor, prasugrel və ya klopidogrel) müalicəsi davam etdirilməlidir 1
- Antikoaqulyant (heparin, enoksaparin) dozası azaldıla bilər və ya müvəqqəti dayandırıla bilər 3
- Proton pompa inhibitoru (PPI) ilə müalicə mütləq təyin edilməlidir 1
Ağır qanaxma:
- Aspirin (75-100 mg) müalicəsi davam etdirilməlidir 1
- P2Y12 inhibitoru (tikagrelor, prasugrel və ya klopidogrel) müvəqqəti dayandırıla bilər, lakin stent trombozunun qarşısını almaq üçün 5 gün ərzində yenidən başlanmalıdır 1
- Antikoaqulyant (heparin, enoksaparin) dayandırılmalıdır 3
- Endoskopik müdaxilə qanaxmanın dayandırılması üçün tövsiyə olunur 2
- Qanaxma nəzarətə alındıqdan sonra antitrombotik müalicə yenidən başlanmalıdır 1
Yüksək trombotik riskli xəstələrdə xüsusi mülahizələr
- Yeni implantasiya edilmiş stenti olan xəstələrdə (xüsusilə ilk 30 gün ərzində) dual antiaqreqant terapiyanın (DAPT) kəsilməsi stent trombozu riski yaradır 1
- Metal mitral qapaq protezi və ya atrial fibrillyasiya ilə birlikdə mitral stenoz olan xəstələrdə antikoaqulyant müalicənin dayandırılması 48 saat sonra aşağı molekulyar çəkili heparin ilə körpü terapiyası tələb edə bilər 1
- Yüksək trombotik riskli xəstələrdə, qanaxma nəzarətə alındıqdan dərhal sonra aspirin və mümkün qədər tez P2Y12 inhibitoru (5 gün ərzində) yenidən başlanmalıdır 1
Profilaktik tədbirlər
- Miokard infarktı müalicəsi alan bütün yüksək qanaxma riskli xəstələrdə profilaktik olaraq PPI təyin edilməlidir 1
- Yüksək qanaxma riski olan xəstələr: əvvəlki gastrointestinal qanaxma, antikoaqulyant müalicəsi, xroniki qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman/kortikosteroid istifadəsi və aşağıdakılardan 2 və ya daha çoxu: 65 yaşdan yuxarı, dispepsiya, qastroezofageal reflüks xəstəliyi, H. pylori infeksiyası və xroniki alkoqol istifadəsi 1
- Qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə P2Y12 inhibitoru müalicəsi 6 aydan sonra dayandırıla bilər 1
Uzunmüddətli müalicə
- Qanaxma nəzarətə alındıqdan sonra, xəstənin trombotik və qanaxma riskləri yenidən qiymətləndirilməlidir 1
- Aspirin (75-100 mg) uzunmüddətli davam etdirilməlidir 1
- Dual antiaqreqant terapiya (DAPT) normal olaraq 12 ay davam etdirilməlidir, lakin qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə 6 aya qədər qısaldıla bilər 1
- Proton pompa inhibitoru (PPI) ilə müalicə dual antiaqreqant terapiya (DAPT) müddətində davam etdirilməlidir 1
Diqqət edilməli məqamlar
- Klopidogrel PPI ilə birlikdə istifadə edildikdə, omeprazol və esomeprazoldan qaçınmaq lazımdır, çünki onlar klopidogrelin antiaqreqant təsirini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır 4
- Pantoprazol, lansoprazol və dekslansoprаzol klopidogrelin antiaqreqant təsirinə daha az təsir göstərir və üstünlük verilməlidir 4
- Qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanlar (NSAID) klopidogrel ilə birlikdə istifadə edildikdə gastrointestinal qanaxma riskini artırır və onlardan qaçınmaq lazımdır 4
- Endoskopiya miokard infarktı keçirmiş hemodinamik stabil xəstələrdə təhlükəsizdir, lakin qeyri-stabil xəstələrdə yüksək ağırlaşma riski ilə əlaqələndirilir 2