Patrón Electrocardiográfico del Bloqueo de Rama Derecha
El bloqueo de rama derecha (BRD) se caracteriza por un patrón electrocardiográfico específico que refleja una alteración en la conducción del impulso eléctrico a través de la rama derecha del haz de His. El bloqueo de rama derecha completo se define por una duración del QRS ≥120 ms, con un patrón rsr', rsR', rSR o raramente qR en derivaciones V1 o V2, donde la deflexión R' o r' es generalmente más ancha que la onda R inicial, acompañado de ondas S de mayor duración que la onda R o >40 ms en derivaciones I y V6, y un tiempo de pico R normal en V5 y V6 pero >50 ms en V1. 1
Criterios diagnósticos del bloqueo de rama derecha completo
- QRS con duración ≥120 ms en adultos 1
- Patrón rsr', rsR', rSR o raramente qR en derivaciones V1 o V2, donde la deflexión R' o r' es generalmente más ancha que la onda R inicial 1
- En algunos pacientes, puede observarse una onda R ancha y frecuentemente mellada en V1 y/o V2 1
- Onda S de mayor duración que la onda R o >40 ms en derivaciones I y V6 1
- Tiempo de pico R normal en V5 y V6 pero >50 ms en V1 1
- Pueden observarse ondas T negativas con depresión del segmento ST en V1 y a veces en V2 2
Bloqueo de rama derecha incompleto
- Mismos criterios morfológicos que el BRD completo pero con duración del QRS entre 110 y 119 ms 1
- En niños, puede diagnosticarse cuando la deflexión terminal hacia la derecha es <40 ms pero ≥20 ms 1
- Es un hallazgo común en todas las edades, más frecuente en hombres y atletas 3
- El patrón RSR' con un ancho de QRS inferior a 100 ms define el patrón de crista supraventricularis 3
Consideraciones clínicas importantes
- El BRD por sí solo generalmente no tiene consecuencias hemodinámicas en ausencia de enfermedad cardíaca subyacente 2
- Puede tener implicaciones hemodinámicas en insuficiencia cardíaca con asincronía del ventrículo izquierdo o en casos de dilatación ventricular derecha en cardiopatías congénitas 2
- Es necesario diferenciar el BRD de patrones patológicos como el patrón ECG tipo 2 de Brugada, hipertrofia ventricular derecha, cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, preexcitación ventricular y hiperpotasemia 3
Variantes y patrones especiales
- El "bloqueo de rama mascarado" es un hallazgo raro pero importante donde las derivaciones precordiales muestran un patrón de BRD mientras que las derivaciones de los miembros se asemejan a un bloqueo de rama izquierda, indicando enfermedad difusa del sistema de conducción y generalmente mal pronóstico 4
- La presencia de BRD con un patrón QR en V1 tiene un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de paro cardíaco causado por embolia pulmonar de alto riesgo 5
- La desviación del eje a la izquierda >-45 grados sugiere hemibloqueo anterior izquierdo asociado 2
Importancia diagnóstica
- El BRD aislado sin enfermedad cardíaca subyacente generalmente tiene buen pronóstico 2
- La progresión del BRD a bloqueo auriculoventricular completo es rara en ausencia de enfermedad cardíaca asociada 2
- Los examinadores deben estar particularmente atentos al desdoblamiento del segundo ruido cardíaco, ya que el BRD es un hallazgo común en la comunicación interauricular tipo ostium secundum 3
La diversidad morfológica en los patrones de BRD probablemente está relacionada con múltiples factores, como el sitio del bloqueo, la naturaleza del defecto (funcional, necrosis, fibrosis), el grado de retraso de la conducción y las patologías asociadas con sus propios patrones electrocardiográficos 6.