What is the treatment approach for acute heart failure?

Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Agudizada

El tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca agudizada debe incluir oxigenoterapia, vasodilatadores, diuréticos de asa, morfina para aliviar la disnea y el dolor, y manejo de condiciones comórbidas, con terapias adicionales basadas en las características clínicas y hemodinámicas del paciente. 1

Evaluación y Monitorización Inicial

• La evaluación inicial debe incluir examen clínico, historia clínica, ECG, radiografía de tórax, BNP/NT-proBNP y otros análisis de laboratorio 1
• Se debe realizar ecocardiografía lo antes posible en todos los pacientes (a menos que se haya realizado recientemente) 1
• Es necesario evaluar la precarga, postcarga, presencia de regurgitación mitral y trastornos complicantes (complicaciones valvulares, arritmias y comorbilidades) 1
• Se debe insertar una vía intravenosa y monitorizar los signos vitales, ECG y saturación de oxígeno 1
• En casos necesarios, se debe insertar una línea arterial para monitorización invasiva 1

Tratamiento Inicial

Medidas Generales

• Oxigenoterapia con mascarilla o CPAP (objetivo de SpO2 94-96%) 1
• Vasodilatación con nitratos o nitroprusiato 1, 2
• Terapia diurética con furosemida u otro diurético de asa (inicialmente bolo intravenoso seguido de infusión continua cuando sea necesario) 1
• Morfina para aliviar el malestar físico y psicológico y mejorar la hemodinámica 1
• Administración de líquidos intravenosos solo si la condición clínica es dependiente de precarga y hay signos de baja presión de llenado 1
• Tratamiento de condiciones metabólicas y específicas de órganos complicantes 1

Consideraciones Específicas según Presentación Clínica

• Insuficiencia cardíaca crónica descompensada: Vasodilatadores junto con diuréticos de asa; considerar dosis más altas de diuréticos en disfunción renal o uso crónico de diuréticos 1
• Edema pulmonar: Morfina, vasodilatadores cuando la presión arterial es normal o alta, y diuréticos en pacientes con sobrecarga de volumen; puede requerirse intubación y ventilación mecánica 1
• Insuficiencia cardíaca hipertensiva: Vasodilatadores con monitorización estrecha y tratamiento diurético a dosis bajas 1
• Shock cardiogénico: Carga de líquidos si está clínicamente indicada (250 mL/10 min) seguida de un inotrópico si la PAS permanece <90 mmHg; considerar balón intraaórtico de contrapulsación e intubación 1
• Insuficiencia cardíaca derecha: La carga de líquidos suele ser ineficaz; evitar ventilación mecánica; se requieren agentes inotrópicos cuando hay signos de hipoperfusión orgánica 1

Terapias Específicas para Pacientes que No Responden al Tratamiento Inicial

• Agentes inotrópicos: Considerar en pacientes con hipotensión (PAS <90 mmHg) y/o signos de hipoperfusión 1
• Levosimendan o inhibidores de la PDE III: Pueden considerarse para revertir el efecto del betabloqueante si se cree que este contribuye a la hipotensión 1
• Vasopresores: Considerar norepinefrina en pacientes con shock cardiogénico que no responden a otros inotrópicos 1
• Ventilación no invasiva: Iniciar lo antes posible en pacientes con edema pulmonar agudo que muestran dificultad respiratoria 1

Consideraciones para el Manejo de la Congestión

• La monitorización del peso diario y un registro preciso del balance hídrico son fundamentales 1
• La función renal debe monitorizarse preferiblemente con mediciones diarias de BUN/urea, creatinina y electrolitos 1
• Los diuréticos intravenosos son la piedra angular del tratamiento en pacientes con signos de sobrecarga de líquidos y congestión 1, 3
• En casos de insuficiencia cardíaca refractaria, puede prescribirse ultrafiltración o diálisis 1

Soporte Circulatorio Mecánico y Consideraciones Avanzadas

• Pacientes con insuficiencia cardíaca aguda refractaria deben considerarse para soporte adicional, incluyendo: balón intraaórtico de contrapulsación, ventilación mecánica artificial o dispositivos de asistencia circulatoria 1
• El trasplante cardíaco puede considerarse en insuficiencia cardíaca aguda grave con mal pronóstico 1

Criterios para el Alta y Seguimiento

• Los pacientes están médicamente aptos para el alta cuando están hemodinámicamente estables, euvolémicos, con medicación oral basada en evidencia y función renal estable durante al menos 24 horas 1
• Se debe proporcionar educación adaptada y consejos sobre autocuidado 1
• El seguimiento debe incluir visita al médico de atención primaria dentro de 1 semana del alta y al equipo de cardiología hospitalaria dentro de 2 semanas si es posible 1

Advertencias y Consideraciones Especiales

• Los agentes inotrópicos no se recomiendan a menos que el paciente esté sintomáticamente hipotenso o hipoperfundido debido a preocupaciones de seguridad 1
• Se debe evitar la hiperoxia a menos que esté contraindicado 1
• La monitorización del ECG y la presión arterial es obligatoria cuando se utilizan agentes inotrópicos y vasopresores, ya que pueden causar arritmias e isquemia miocárdica 1
• Los betabloqueantes deben usarse con precaución si el paciente está hipotenso 1