Profilaxis Secundaria en la Encefalopatía Hepática
La profilaxis secundaria se refiere al tratamiento preventivo para evitar la recurrencia de episodios de encefalopatía hepática (EH) después de haber experimentado un primer episodio.
Definición y Propósito
- La profilaxis secundaria está indicada para pacientes que ya han experimentado uno o más episodios de encefalopatía hepática manifiesta (EH) 1
- Su objetivo principal es prevenir la recurrencia de nuevos episodios de EH, reduciendo así la morbilidad, mortalidad y mejorando la calidad de vida 1
Tratamiento Recomendado
Primera línea: Lactulosa
- La lactulosa está recomendada como profilaxis secundaria después del primer episodio de EH manifiesta 1
- Debe titularse para obtener 2-3 evacuaciones intestinales por día 2
- La lactulosa reduce significativamente el riesgo de recurrencia de EH a 14 meses (20% vs 47% sin tratamiento) 1, 3
- La dosis recomendada es de 20-30g (30-45 mL) por vía oral 3-4 veces al día 2
Segunda línea: Rifaximina + Lactulosa
- La rifaximina como complemento de la lactulosa está recomendada como profilaxis secundaria después de un segundo episodio de EH manifiesta 1
- La combinación de rifaximina y lactulosa disminuye el riesgo de recurrencia de EH al 22.1% en comparación con el 45.9% con placebo más lactulosa (hazard ratio 0.42; IC 95% 0.28-0.64; p<0.001) 1, 2
- La dosis recomendada de rifaximina es de 550 mg dos veces al día 4, 2
- La terapia combinada también ha demostrado mejor recuperación de la EH dentro de los 10 días (76% vs 44%) y estancias hospitalarias más cortas (5.8 vs 8.2 días) 2
Consideraciones Especiales
Situaciones Post-TIPS
- La profilaxis rutinaria con lactulosa o rifaximina no está recomendada para la prevención de EH post-TIPS 1
- Sin embargo, en pacientes con cirrosis y episodios previos de EH manifiesta, la rifaximina puede considerarse para la profilaxis de EH antes de la colocación de TIPS no urgente 1
Duración del Tratamiento
- Generalmente, el tratamiento profiláctico se continúa indefinidamente después de haber revertido con éxito un episodio de EH manifiesta 1
- Sin embargo, en circunstancias donde los factores precipitantes han sido bien controlados (infecciones, hemorragia variceal) o la función hepática o el estado nutricional han mejorado, se puede considerar la discontinuación de la terapia profiláctica de forma individualizada 1
Eficacia de Otros Tratamientos
- Los probióticos han mostrado ser efectivos para la profilaxis secundaria de EH en algunos estudios, con resultados similares a la lactulosa, aunque la evidencia es menos robusta 5
- Los aminoácidos de cadena ramificada tienen un efecto beneficioso sobre la EH, pero no han demostrado prevenir la recurrencia en pacientes con un episodio previo de EH manifiesta 1
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- La identificación y corrección de los factores precipitantes es fundamental en el manejo de la EH recurrente 1
- El fracaso en la titulación adecuada de la lactulosa para lograr 2-3 evacuaciones diarias puede llevar al fracaso del tratamiento 2
- No reconocer y tratar los factores precipitantes de la EH es un error común, independientemente de la elección del medicamento 2
- Discontinuar la terapia después de la mejoría inicial no se recomienda, ya que se necesita terapia de mantenimiento para prevenir la recurrencia 2
- En pacientes con EH recurrente o persistente que no responde a otros tratamientos, se debe considerar el trasplante hepático 1
La profilaxis secundaria con lactulosa después del primer episodio de EH y la adición de rifaximina después de episodios recurrentes es fundamental para reducir la morbilidad, mortalidad y mejorar la calidad de vida en pacientes con cirrosis y antecedentes de encefalopatía hepática.