Is there an indication or clinical trial for immunotherapy prior to radiation therapy with a criterion of bladder preservation?

Inmunoterapia Previa a la Radioterapia para Preservación Vesical en Cáncer de Vejiga

Actualmente, la inmunoterapia previa a la radioterapia con criterio de preservación vesical está siendo investigada en ensayos clínicos, pero aún no existe una indicación estándar establecida para este enfoque secuencial específico en la práctica clínica habitual. 1

Estado Actual de la Preservación Vesical

La preservación vesical es una alternativa razonable a la cistectomía radical para pacientes con cáncer de vejiga músculo-invasivo (MIBC) en casos seleccionados:

• Pacientes médicamente no aptos para cirugía 1
• Pacientes que buscan alternativas a la cistectomía radical 1
• Casos con tumores solitarios, menores de 2 cm, con invasión muscular mínima 1

Criterios de selección para preservación vesical:

• Ausencia de hidronefrosis (factor pronóstico negativo) 1
• Ausencia de carcinoma in situ concomitante 1
• Ausencia de masa palpable 1
• Buena función vesical previa al tratamiento 1
• Resección transuretral (RTU) completa posible 1

Enfoques Actuales de Preservación Vesical

Las opciones establecidas incluyen:

1. Quimiorradioterapia concurrente tras RTU máxima:

   • Es el enfoque con mayor evidencia científica 1
   • Estudios del RTOG han demostrado tasas de supervivencia global a 5 años del 49-73% 1
   • Hasta el 80% de los supervivientes a largo plazo mantienen una vejiga intacta 1

2. RTU sola:

   • Solo en casos muy seleccionados con lesiones solitarias pequeñas (<2 cm) 1
   • Requiere re-resección agresiva a las 4 semanas 1

3. Quimioterapia sola:

   • No se considera adecuada sin tratamiento adicional a la vejiga 1
   • Las tasas de respuesta patológica completa son solo hasta el 38% 1

Investigación en Inmunoterapia y Radioterapia

El panorama está evolucionando rápidamente:

• Un estudio fase 1 que investigó la adición de inhibidores del punto de control inmunitario (nivolumab e ipilimumab) a la quimiorradioterapia para preservación vesical encontró altas tasas de supervivencia libre de metástasis y supervivencia global 1

• Un ensayo fase 3 (NCT03775265) que investiga el papel de atezolizumab con quimiorradioterapia ha completado el reclutamiento y proporcionará más datos sobre el papel de la inmunoterapia en la preservación vesical 1

• La combinación de radioterapia con inmunoterapia puede conducir a muerte celular inmunogénica y aumento de marcadores inmunes, mejorando el control tumoral 2

Consideraciones Prácticas y Limitaciones

• Para el MIBC localizado, existen preocupaciones de seguridad relacionadas con el uso concurrente de inmunoterapia con RT hipofraccionada, por lo que se prefiere la inmunoterapia neoadyuvante o adyuvante 2

• La evaluación de la respuesta sigue siendo un desafío, ya que hasta un tercio de las vejigas consideradas libres de enfermedad después de la quimioterapia pueden tener enfermedad residual en la cistectomía 1

• Nuevas tecnologías como el análisis de ADN tumoral urinario (utDNA) podrían ayudar a identificar respondedores a la inmunoterapia neoadyuvante y facilitar enfoques de preservación vesical 3

Conclusión Clínica

La inmunoterapia previa a la radioterapia para preservación vesical es un área prometedora pero aún en investigación. Los pacientes interesados en este enfoque deberían ser considerados preferentemente para inclusión en ensayos clínicos 1. Actualmente, el estándar de preservación vesical mejor establecido sigue siendo la quimiorradioterapia concurrente tras RTU máxima 1.