Manejo de Emergencia de Paciente con Hipertensión Severa e Hiperglicemia
En un paciente con presión arterial de 166/72 mmHg y glicemia de 390 mg/dL, se debe iniciar tratamiento inmediato para ambas condiciones, priorizando la evaluación de daño a órganos diana por hipertensión y el manejo de la hiperglicemia con insulina intravenosa.
Evaluación inicial
- Evaluar inmediatamente signos de daño a órganos diana: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, infarto agudo de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda con edema pulmonar, angina inestable, disección aórtica o eclampsia 1
- Realizar examen neurológico, fundoscópico y cardiovascular para detectar complicaciones agudas 1
- Solicitar análisis de orina, creatinina sérica, ECG y radiografía de tórax para evaluar daño a órganos diana 1
Manejo de la hipertensión
Si hay evidencia de emergencia hipertensiva (daño a órganos diana):
- Hospitalizar al paciente en Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización continua 1
- Iniciar tratamiento parenteral con uno de los siguientes fármacos 1:
- Nitroprusiato de sodio: 0,25-10 μg/kg/min en infusión IV (inicio de acción inmediato)
- Nicardipina: 5-15 mg/h IV (inicio de acción 5-10 minutos)
- Labetalol: 20-80 mg IV en bolo cada 10 minutos (inicio de acción 5-10 minutos)
- Reducir la presión arterial media no más del 25% en la primera hora, luego a 160/100-110 mmHg en las siguientes 2-6 horas 1
- Evitar descensos bruscos de presión arterial que puedan precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria 1
Si no hay evidencia de emergencia hipertensiva:
- No es necesario iniciar tratamiento inmediato si el paciente tiene seguimiento disponible 1
- Si se inicia tratamiento, debe ser gradual y no se espera normalizar la presión durante la visita inicial 1
- La reducción rápida de la presión arterial en pacientes asintomáticos puede ser perjudicial 1
Manejo de la hiperglicemia
- Con glicemia de 390 mg/dL, iniciar tratamiento con insulina intravenosa 2
- El umbral para iniciar insulina IV no debe ser mayor a 180 mg/dL en pacientes críticos 2
- Una vez iniciada la insulina IV, mantener la glucosa entre 140-180 mg/dL 2
- Evaluar la presencia de estado hiperosmolar hiperglicémico, que se diagnostica por glucosa elevada, osmolalidad sérica elevada, cetonas mínimas o ausentes y alteración neurológica 3
- Iniciar reposición de líquidos y corrección de anomalías electrolíticas 3
- Monitorizar estrechamente para evitar la corrección excesiva de la osmolalidad, sodio y otros electrolitos 3
Consideraciones adicionales
- Medir hemoglobina A1c al ingreso para evaluar el control glucémico y adaptar el régimen de tratamiento al alta 2
- Considerar la relación entre hipertensión e hiperglicemia: la hipertensión predice diabetes y aumenta el riesgo a largo plazo de eventos cardiovasculares 4
- Los pacientes con estado hiperosmolar hiperglicémico generalmente requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos 3
- Un aumento de 10 mmHg en la presión arterial sistólica basal se asocia con un 9% más de riesgo de desarrollar diabetes 4
Advertencias y precauciones
- Evitar el uso de nifedipina de acción corta en el tratamiento inicial de emergencias hipertensivas 1
- Los pacientes con emergencia hipertensiva representan hasta el 25% de todas las visitas a urgencias urbanas concurridas 1
- La falta de acceso a la atención médica y el incumplimiento de los medicamentos antihipertensivos contribuyen frecuentemente al desarrollo de emergencias hipertensivas 1
- Los diuréticos y betabloqueantes tienen más probabilidades de provocar hiperglucemia en comparación con los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio 5